Варианты течения хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистой патологией. Фокус на пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-7-406-411
Цель исследования: оценить внедряемость в практическую медицину рекомендаций ведущих научных сообществ по ведению больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материал и методы: проведен ретроспективный анализ записей из 274 историй болезни пациентов обоего пола старше 18 лет с сердечно-сосудистой патологией, АГ и/или ишемической болезнью сердца, госпитализированных в стационар г. Москвы в 2019 г. Для исследования отобрано 89 историй болезни пациентов. Анализировали частоту возникновения и особенности течения ХСН, оценивали объем применения методов диагностики ХСН и соответствие лечения ХСН принципам, отраженным в действующих рекомендациях по ХСН.
Результаты исследования: в исследование включено 89 пациентов, 28 мужчин и 61 женщина, средний возраст которых составил 59±16 и 70±10 лет соответственно. ХСН диагностирована у 62 (70%) пациентов. При этом ХСН в сочетании с низкой фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (ХСНнФВ) отмечена у 7 (11%), с промежуточными показателями ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) — у 3 (5%), с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) — у 52 (84%). Основным методом подтверждения ХСН была двухмерная эхокардиография с допплеровским анализом. Коморбидность наблюдалась у 89% больных с ХСН. Провести полноценный анализ приверженности лечению, назначенному согласно утвержденным национальным клиническим рекомендациям, не представлялось возможным ввиду малочисленности группы пациентов с ХСНнФВ.
Заключение: на современном этапе для верификации диагноза и систолической, и диастолической ХСН необходимо расширение объема диагностических мероприятий, отраженных в современных национальных рекомендациях, а также дальнейшее изучение заболевания и определение стратегий лечения больных с ХСНсФВ.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, фракция выброса, коморбидность, рекомендации.
Для цитирования: Еремина Ю.Н., Федулаев Ю.Н., Ломайчиков В.В., Артамонова Н.Г., Аракелов С.Э. Варианты течения хронической сердечной недостаточности у больных с сердечно-сосудистой патологией. Фокус на пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(7):406-411. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-7-406-411.
Yu.N. Eremina1, Yu.N. Fedulayev1, V.V. Lomaichikov1, N.G. Artamonova1, S.E. Arakelov2
1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
2City Clinical Hospital No.13 of Moscow Healthcare Department, Moscow, Russian Federation
Aim: to assess the application of leading scientific communities’ recommendations for the patient management with chronic heart failure (CHF) in practical medicine.
Patients and Methods: a retrospective analysis of 274 case records of patients (both sexes, over 18 years of age) with cardiovascular pathology, arterial hypertension and/or CHD, hospitalized in a Moscow hospital in 2019, was performed. 89 cases were selected for the study. The incidence and patterns of CHF course were analyzed; the scope of methods usage for diagnosing CHF and the treatment compliance of CHF with the principles reflected in the current recommendations for CHF was evaluated.
Results: the study included 89 patients, 28 men and 61 women, with an average age of 59±16 and 70±10 years, respectively. CHF was diagnosed in 62 (70%) patients. At the same time, CHF in combination with a low left ventricular ejection fraction (LVEF) was observed in 7 (11%), with intermediate LVEF indicato rs — in 3 (5%), and with preserved LVEF — in 52 (84%). The main method for confirming CHF was two-dimensional echocardiography with Doppler ultrasound. Comorbidity was observed in 89% of patients with CHF. It was not possible to conduct the complete analysis of treatment compliance, prescribed in accordance with approved national clinical guidelines due to the small number of patients with CHF.
Conclusion: at present, it is necessary to expand the scope of diagnostic measures reflected in current national guidelines, as well as to further study the disease and determine treatment tactics for patients with CHF to verify both systolic and diastolic CHF.
Keywords: chronic heart failure, arterial hypertension, coronary heart disease, ejection fraction, comorbidity, recommendations.
For citation: Eremina Yu.N., Fedulayev Yu.N., Lomaichikov V.V. et al. Variants of chronic heart failure course in patients with cardiovascular pathology. Focus on patients with preserved left ventricular ejection fraction. Russian Medical Inquiry. 2020;4(7):406–411. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-7-406-411.
Введение
Необходимость строгого контроля за течением хронической сердечной недостаточности (ХСН) возрастает ввиду увеличения среднего возраста населения, частой встречаемости коморбидности и сердечно-сосудистой патологии, недостаточной терапии — все это приводит к росту частоты развития ХСН. Об этом свидетельствует исследование ЭПОХА: за последние два десятилетия в России значительно увеличилось число больных ХСН с 4,9% до 8,5% в общей структуре заболеваемости [1]. В абсолютных цифрах с 1998 г. это число увеличилось с 7,18 млн до 12,35 млн человек [1]. По результатам эпидемиологических исследований наиболее частыми заболеваниями, приводящими к сердечной недостаточности как в России, так и в странах Европы и в США являются артериальная гипертензия (АГ) в 95,5% случаев и ишемическая болезнь сердца (ИБС) в 69,7% случаев.
Активное выявление такого неблагополучного исхода, как ХСН, у данной категории больных должно становиться рутинной необходимостью с учетом того, что уровень общей смертности пациентов с ХСН очень высокий и составляет 6%, что выше популяционной смертности в 10 раз (отношение шансов 10,1; р<0,0001). Целесообразно более широкое внедрение в клиническую практику современных методов подтверждения диагноза и применение ранних маркеров диагностики заболевания, отраженных в современных национальных клинических рекомендациях. При постановке диагноза совокупность данных должна включать симптомы и, обязательно, доказательства поражения сердца. Для этого проводятся исследования: рентгенография грудной клетки (класс рекомендаций IIА, уровень доказательности С), ЭКГ (I, С), биохимический анализ крови (I, С), развернутый общий анализ крови (I, С), измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) (IIА С), ЭхоКГ (I, С). В зависимости от исходного заболевания, приведшего к развитию ХСН, в спорных и сложных для подтверждения диагноза ХСН случаях рекомендуется дополнительное обследование: томография (магнитно-резонансная, компьютерная, позитронно-эмиссионная), сцинтиграфия, биопсия сердца, инвазивное измерение гемодинамики, коронарная ангиография. При этом данные только какого-либо одного лабораторно-инструментального исследования недостаточны для постановки диагноза ХСН.
Цель исследования: оценить внедряемость в практическую медицину методов диагностики и лечения, представленных в современных рекомендациях ведущих научных сообществ по ведению больных ХСН.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ записей в 274 историях болезни пациентов обоего пола старше 18 лет с сердечно-сосудистой патологией: АГ (код по МКБ-10: I11) и/или хронической ИБС (МКБ-10: I25), госпитализированных в стационар г. Москвы в 2019 г. После скрининга, с учетом критериев исключения для анализа было отобрано
89 историй болезни.
Критериями исключения были указанная в историях болезни пациентов нестабильная гемодинамика, в первую очередь характерная для острой сердечной недостаточности (инфаркт миокарда, пароксизмальная тахиаритмия, расслоение аорты, тяжелые пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, опухоли, миокардит, эндокардит), а также тромбоэмболия легочной артерии, тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, пневмония), инсульт, хирургические вмешательства, тяжелое обострение бронхиальной астмы и/или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), тяжелые анемии при уровне гемоглобина менее 70 г/л, тяжелая почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI, гипотиреоз, гипертиреоз, феохромоцитома, а также злоупотребление алкоголем и наркотиками.
В задачи исследования входили:
анализ частоты возникновения и особенности течения ХСН у больных АГ и стабильной ИБС — основными причинами развития сердечной недостаточности;
оценка объема применяемых методов диагностики систолической и диастолической ХСН в данном лечебном учреждении;
оценка лечения пациентов с ХСН в стационаре согласно принципам, отраженным в действующих рекомендациях по ХСН.
Анализ данных проводили с использованием пакета статистических программ Excel 7.0, IBM SPSS Statistics 20. Для количественных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение (mean), стандартное отклонение (SD). Качественные переменные описаны абсолютными (n) и относительными значениями (%).
Результаты и обсуждение
В соответствии с указанными критериями включения в исследование проанализированы данные историй болезни 89 пациентов, 28 мужчин и 61 женщины. Средний возраст мужчин составил 59±16 лет, женщин — 70±10 лет. При поступлении основным диагнозом у 38 больных была АГ, у 51 — ИБС. ХСН была диагностирована у 62 (70%) пациентов.
Среди всех пациентов с ХСН низкая фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (ХСНнФВ) отмечена у 7 (11%), с промежуточными показатели ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) — у 3 (5%), с сохраненной ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) — у 52 (84%). Фракцию выброса определяли по данным ЭхоКГ. При показателях ниже 39% ее расценивали как низкую, в интервале от 40% до 49% — как промежуточную, 50% и более — как сохраненную.
Алгоритм подтверждения диагноза ХСН включал: сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ, рентгенографию и ЭхоКГ, при этом методом расчета ФВ ЛЖ в 36% случаев было правило Симпсона, в остальных 64% — правило Teichholz. Признаки ХСН отмечались в 29 (32,6%) случаях. Истории болезни 5 (8%) пациентов содержали указание на наличие ХСН в анамнезе. Изменения на ЭКГ были неспецифичны и характеризовали основное сердечно-сосудистое заболевание. При рентгенографии признаки застойных явлений выявлены только у 12 (19,4%) больных. Основополагающим критерием для подтверждения ХСН была двухмерная ЭхоКГ с допплеровским анализом.
Уровень гормонов щитовидной железы определяли только у пациентов с указанием на соответствующее заболевание в анамнезе. Анализ на натрийуретические пептиды не проводился. Не использовались такие методы подтверждения диагноза, как стресс-тест, томография (магнитно-резонансная, компьютерная, позитронно-эмиссионная), сцинтиграфия, биопсия сердца, инвазивная оценка гемодинамики.
По результатам проведенного в стационаре обследования установлено, что 89% больных ХСН, включенных в анализ, характеризовались коморбидностью. У 7 пациентов с ХСНнФВ высокому артериальному давлению сопутствовала ИБС, в анамнезе отмечен инфаркт миокарда, у большинства имелась постоянная форма фибрилляции предсердий (ФП).
У 3 пациентов с ХСНпФВ отмечалась АГ: у одного — изолированная без сопутствующей патологии; у второго — с инсультом пятилетней давности; у третьего — с постоянной формой ФП, хронической болезнью почек (ХБП; СКФ 58 мл/мин/1,73м2) и ХОБЛ.
В группе пациентов с ХСНсФВ (n=52) изолированная АГ имела место только у 6 пациентов, у остальных присутствовало от 1 до 7 сопутствующих заболеваний: у 18 (35%) пациентов АГ сопровождалась цереброваскулярной болезнью, при этом 7 пациентов из 18 перенесли мозговой инсульт различной давности; ХБП отмечалась у 13 (25%) пациентов; ИБС — также у 13 (23%); постоянная форма ФП — у 10 (19%); инфаркт миокарда в анамнезе — у 9 (16%); обструктивные заболевания легких — у 6 (2%; 3 пациента с бронхиальной астмой и 3 — с ХОБЛ); сахарный диабет (СД) — у 10 (18%). Реже (от 4% до 9%) у больных данной категории отмечены: ожирение (n=5), анемия (n=2), заболевания желудочно-кишечного тракта (n=5), щитовидной железы (эутиреоз) (n=5), в анамнезе онкологические заболевания (n=5) с применением лучевой терапии и химиотерапии.
Провести полноценный анализ приверженности лечению, назначенному согласно утвержденным национальным клиническим рекомендациям, не представлялось возможным ввиду малочисленности группы пациентов с ХСНнФВ (n=7). Тем не менее можно отметить некоторые особенности. Двое из 7 больных амбулаторно никакой лекарственной терапии не получали, остальные 5 амбулаторно принимали рекомендованные лекарственные препараты, при госпитализации только 3 из них продолжали получать эти же препараты, 2 другим и еще 2 пациентам, ранее не получавшим лечения, терапия ХСН была назначена заново/впервые. При этом 6 пациентам были назначены препараты с уровнем доказательности IА — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или сартаны, β-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Однако половина из этих пациентов получали дозы, превышающие указанные в рекомендациях стартовые дозы. Три пациента получали в комбинации с ингибитором ренин-ангиотензин-альдостероновой системы не рекомендованный β-адреноблокатор метопролола тартрат, для которого не показано положительного влияния на течение ХСНнФВ. Лекарственные препараты (или их комбинации), способные нанести вред пациентам с симптомной (II–IV функционального класса (ФК) по NYHA) систолической ХСН: глитазоны, НПВС, дилтиазем/верапамил, комбинация сартанов с иАПФ и антагонисты минералокортикоидных рецепторов — не использовались.
В данном ретроспективном анализе особое внимание обращают на себя многочисленные случаи ХСНсФВ в общем количестве больных ХСН — 52 (84%) случая против 7 (11%) случаев ХСНнФВ. Как свидетельствуют данные литературы, в общей структуре ХСН распространенность ХСНнФВ также демонстрирует довольно высокие показатели — от 25% до 70%. Например, в Регистре ОССН 2012 г. ХСНсФВ диагностируется у 47% больных, по данным И.В. Фомина, к 2016 г. доля пациентов с ХСНсФВ выросла до 53%; по данным российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН, среди женщин с ХСН частота случаев ХСНсФВ достигает 68%; согласно последнему отечественному регистру обращаемости в поликлиники ХСНсФВ диагностируется в 78% случаев. Рост распространенности ХСНсФВ, вероятно, обусловлен расширившимися диагностическими возможностями, увеличением длительности жизни за счет достижений в области коррекции сердечно-сосудистых заболеваний, старением населения. Для пациентов с ХСНсФВ характерны снижение толерантности к физической нагрузке, качества жизни, частые госпитализации [1, 2], причем риск повторных госпитализаций в течение первых 6 мес. после выписки из стационара превышает 50% [3]. Кроме того, показатели смертности в течение года на фоне современной терапии среди больных с ХСНнФВ сравнимы с таковыми у больных с ХСНпФВ и ХСНсФВ — 8,8, 7,6 и 6,3% соответственно [4].
Течение ХСНсФВ изучается довольно длительное время. Тем не менее достоверные доказательства влияния известных лекарственных средств на патогенетические механизмы развития заболевания и предотвращение смертности у больных с ФВ ЛЖ >40% до сих пор не получены. К сожалению, в настоящее время основополагающей информации по ведению больных с ХСНсФВ недостаточно. Крупных рандомизированных исследований с участием именно этой категории пациентов не проводилось, когортные исследования демонстрируют противоречивые результаты, указывая лишь на тенденции улучшения ситуации.
Несмотря на сходную с ХСНнФВ клиническую картину, ХСНсФВ имеет в своей основе другие патогенетические изменения миокарда, которые развиваются под влиянием различных исходных заболеваний. К ним относятся: хроническая перегрузка сердца объемом при анемии или ХБП; нарушение взаимодействия и повышение жесткости ЛЖ и артерий при АГ или ожирении; дисфункция левого предсердия, как правило, на фоне ФП; правожелудочковая сердечная недостаточность и/или легочная гипертензия, концентрическое ремоделирование; эндотелиальная дисфункция со снижением образования оксида азота; диастолическая дисфункция ЛЖ, связанная с физической нагрузкой, и др. Ультраструктурные особенности миокарда характеризуются: увеличением плотности миофибрилл и увеличением диаметра кардиомиоцитов, так же как и их напряжения в покое, за счет большего количества жестких изоформ макромолекулярного тайтина; большей чувствительностью кардиомиоцитов к кальцию. Вследствие дисбаланса металлопротеиназ и их ингибиторов снижаются процессы деградации внеклеточного матрикса, при этом увеличивается содержание коллагена и снижается содержание эластина. Отмечается влияние провоспалительных цитокинов. Дефицит циклического гуанозинмонофосфата, протеинкиназы G и аденозинтрифосфата снижает энергообеспечение процесса расслабления, а при ХСНсФВ диабетического генеза еще и конечные продукты необратимого гликирования оказывают дополнительное отрицательное влияние.
Патофизиологические механизмы, лежащие в основе развития ХСНсФВ, довольно разнородны и клинически сопровождаются различными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями: АГ, ИБС, легочной гипертензией, констриктивными поражениями миокарда/перикарда. Кроме того, наблюдаются не сердечно-сосудистые заболевания: СД, ХБП, анемия, дефицит железа, ХОБЛ и ожирение. Таким образом, большее количество госпитализаций и смертельных случаев в этой когорте, в отличие от пациентов с ХСНнФВ, обусловлено не только декомпенсацией, но и не сердечно-сосудистыми причинами [5].
В настоящее время для ведения больных с ХСНсФВ нет алгоритмов с высоким уровнем доказанности и рекомендованности, поэтому из доступных целей лечения возможными представляются предотвращение госпитализаций и улучшение симптомов и самочувствия. Пациентов с симптомами ХСН необходимо полностью обследовать для выявления причин их состояния, которые могут быть как сердечного, так и не сердечного генеза. И для лечения использовать лекарственные средства, показанные в каждом конкретном случае, например при АГ и гипертрофии ЛЖ, ИБС, СД, ожирении, ХБП и т. д.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Данные препараты пока не доказали своей способности улучшать прогноз у больных с разнообразной коморбидностью и ФВ ЛЖ >40%. Клинические исследования (MIS-CHF, ПИРАНЬЯ, ФАСОН, PEP-CHF) и метаанализы по применению иАПФ демонстрируют улучшение функционального статуса и уменьшение риска обострений. При применении иАПФ улучшается релаксация и растяжимость миокарда, снижается выраженность гипертрофии ЛЖ и его фиброза, за счет гипотензивного действия улучшается диастолическая функция [6]. Поэтому их применение у таких больных вполне оправдано и должно быть рекомендовано всем пациентам данной категории (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности В). Необходимо придерживаться тактики более тщательной, чем при ХСНнФВ, титровать дозу, так как снижение преднагрузки и гипотония могут привести к клиническому ухудшению. Стартовые дозы иАПФ должны быть на 50–75% ниже рекомендуемых при ХСНнФВ.
Антагонисты рецепторов 1-го типа ангиотензина II. Данные препараты не имеют доказанной способности улучшать прогноз. Так, в исследовании I-PRESERVE ирбесартан не снижал число госпитализаций и обострений, не уменьшал смертность, тогда как в работе CHARM-preserved кандесартан снижал частоту госпитализаций (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В) и уменьшал смертность на 14% (статистически незначимо). По антифибротическому действию, уменьшению гипертрофии ЛЖ, коррекции диастолических расстройств сартаны, как и иАПФ, проявляют значительную эффективность [7]. Соответственно, кандесартан можно считать наиболее предпочтительным из всех сартанов при непереносимости иАПФ у таких больных при ФВ>40% (класс рекомендаций IIa,
уровень доказательности В).
Антагонисты рецепторов ангиотензина/неприлизина (АРНИ). Использование данных препаратов у больных с ХСНсФВ обосновано кардиопротективным действием, в частности опосредованным блокадой неприлизина повышением количества циклического гуанозинмонофосфата и улучшением релаксации миокарда. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) PARAMOUNT (685 пациентов с ХСН II–IV ФК по NYHA и ФВ ЛЖ >45%) сакубитрил/валсартан в отличие от валсартана обеспечивал существенное снижение уровня предшественника мозгового натрийуретического пептида NT-proBNP через 12 нед., однако данный эффект уменьшался через 36 нед. терапии (р=0,2). Также было показано уменьшение объема левого предсердия и ФК ХСН, показатели диастолической функции ЛЖ не менялись [8, 9]. Изучение АРНИ продолжается в исследовании PARAGON-YF.
β-адреноблокаторы. Эти препараты не доказали способности улучшать прогноз. Они могут применяться у больных ХСН с ФВ ЛЖ >40% ввиду своей способности снижать жесткость и гипертрофию ЛЖ, уменьшая частоту сердечных сокращений (ЧСС), увеличивать время диастолического наполнения (исследование SWEDIC) (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С) [10]. Однако целевой уровень ЧСС для данной категории больных на настоящее время не определен, что требует осторожного применения β-адреноблокаторов, так как чрезмерное снижение ЧСС может сопровождаться патогенетическим и клиническим ухудшением [11]. Анализ исследования SENIORS (n=2135, 56% пациентов с ФВ ЛЖ >35%) недостоверно продемонстрировал способность небиволола снижать риск госпитализаций (1%) и смерти (14–16%) у больных с ФВ ЛЖ >35% (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C). В РКИ ELANDD небиволол не улучшал качество жизни и переносимость физических нагрузок. Клиническое исследование БЕЗЕ (препарат беталок ЗОК; n=1032) продемонстрировало снижение тяжести течения декомпенсации и ФК ХСН [12].
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. В РКИ ALDO-DHF (420 больных c ФВ ЛЖ ≥50%) прием спиронолактона (по 25 мг/сут) привел к улучшению диастолической функции, оцениваемой по соотношению E/e’, изменению индекса массы миокарда ЛЖ и снижению концентрации N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в крови, снижению артериального давления. Однако прием спиронолактона по сравнению с приемом плацебо не повышал переносимость физических нагрузок, не влиял на ФК или качество жизни. Прием спиронолактона был безопасен и не сопровождался развитием тяжелых побочных эффектов. В РКИ TOPCAT (n=3445) применение спиронолактона 28 мг у больных с ХСНсФВ по сравнению с применением плацебо не показало статистически значимого снижения комбинированного показателя смертности от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, остановки кровообращения с успешной реанимацией и частоты госпитализаций по поводу утяжеления ХСН. Однако в группе спиронолактона по сравнению с группой плацебо отмечено статистически значимое снижение частоты госпитализаций, обусловленных утяжелением ХСН. Таким образом, антагонисты минералокортикоидных рецепторов могут быть назначены пациентам с ХСН и ФВ ЛЖ >40% (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B) как антифибротические препараты для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН.
Диуретики. Могут быть назначены в случае задержки жидкости в организме, но их следует использовать с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерное снижение преднагрузки на ЛЖ и падение сердечного выброса (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С). Более целесообразно применение с диуретической целью торасемида вследствие меньшего калийуретического действия и наличия антифибротического эффекта на миокард. Клинические исследования по влиянию на течение ХСНсФВ не проводились.
Дигоксин. Исследование DIG (n=6800; 988 пациентов с ФВ ЛЖ >45%) показало, что дигоксин не снижает смертность, связанную с ХСН, но снижает количество госпитализаций по поводу ХСН на 30%, однако по поводу нестабильной стенокардии — увеличивает [13].
Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК). В качестве одной из важных причин развития диастолической дисфункции и ХСНсФВ рассматривается медленное выведение ионов кальция из саркоплазмы кардиомиоцитов. Уровень внутриклеточного кальция контролируется ранолазиновыми рецепторами и кальциевой помпой SERCA. Доклинические и клинические исследования, проведенные с применением БМКК, демонстрируют положительные результаты при ХСНсФВ: верапамил улучшал диастолу, дилтиазем (РКИ MDPIT, n=1232; все пациенты после инфаркта миокарда) в подгруппе с ФВ ЛЖ >40% показал увеличение выживаемости больных по сравнению с подгруппой плацебо [14]; верапамил (РКИ DAVIT-II, пациенты в подостром периоде инфаркта миокарда) у больных с достаточной сократительной способностью сердца достоверно уменьшал общую смертность и число повторного инфаркта миокарда: 9% в группе верапамила против 16% в контрольной группе [15]. Преимущественно дигидропиридиновые БМКК целесообразно использовать на фоне основной терапии ХСНсФВ для дополнительного контроля АД, снижения давления в легочной артерии и клапанной регургитации (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B). Больным с ХСНсФВ (ФВ ЛЖ >50%) назначение верапамила и дилтиазема для снижения ЧСС возможно при отсутствии выраженной ХСН, проявляющейся, например, задержкой жидкости (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С).
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Статины обладают потенциальным положительным действием на течение ХСНсФВ благодаря плейотропным эффектам: противовоспалительному, усилению синтеза оксида азота, снижению оксидативного стресса, влиянию на ремоделирование и, опосредованно, на диастолическую функцию сердца. Эти данные подтверждаются рядом когортных работ, проведенных в последнее время [16–18]. К сожалению, крупные клинические исследования (CORONA, GISSI-HF, PEARL, ASCOT-LLA) с применением различных статинов не были ориентированы на изучение течения ХСНсФВ [19–24].
Безусловно, требуется дальнейшее изучение проблемы ведения больных с ХСНсФВ, поиск новых лекарственных средств, способных значимо изменить сложившуюся ситуацию в лучшую сторону [25].
Заключение
В современных условиях (старение населения, увеличение доли коморбидных пациентов) распространенность ХСН среди больных АГ и ИБС показывает рост. По результатам представленного исследования распространенность ХСН составила 70%. Полноценно решить задачи, поставленные в рамках настоящего исследования, в частности оценить лечение пациентов с ХСН в стационаре согласно принципам, отраженным в действующих рекомендациях по ХСН, к сожалению, не удалось. Причиной этому стало выявление довольно большого числа (84%) пациентов с ХСНсФВ, в то время как клинические рекомендации по лечению ориентированы прежде всего на пациентов с ХСНнФВ. Это, в свою очередь, требует расширения объема диагностических мероприятий в соответствии с рекомендациями (в рамках настоящего исследования основным методом диагностики была двухмерная ЭхоКГ с допплеровским анализом), а также дальнейшего изучения заболевания и определения стратегий лечения больных с ХСНсФВ.
Сведения об авторах:
Еремина Юлия Николаевна — к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-6319-4170.
Федулаев Юрий Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4040-2971.
Ломайчиков Валерий Валерьевич — ассистент кафедры факультетской терапии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-9363-9131.
Артамонова Надежда Геннадьевна — ассистент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0002-1154-6215.
Аракелов Сергей Эрнестович — д.м.н., главный врач, ГБУЗ «ГКБ № 13 ДЗМ», 111539, Россия, г. Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1; ORCID iD 0000-0003-3911-8543.
Контактная информация: Еремина Юлия Николаевна, e-mail: ereminaun@list.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2020, поступила после рецензирования 28.08.2020, принята в печать 11.09.2020.
About the authors:
Yulia N. Eremina — Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Clinical pharmacology of the Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University: 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6319-4170.
Yuriy N. Fedulayev — Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Intermediate Level Therapy of the Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University: 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4040-2971.
Valery V. Lomaichikov — Assistant Professor of the Department of Intermediate Level Therapy of the Faculty of Pediatrics, Pirogov Russian National Research Medical University: 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9363-9131.
Nadezhda G. Artamonova — Assistant Professor of the Department of Clinical Pharmacology of the Faculty of General Medicine, Pirogov Russian National Research Medical University: 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1154-6215.
Sergey E. Arakelov — Dr. of Sci. (Med.), Chief Medical Officer, City Clinical Hospital No.13 of Moscow Healthcare Department: 1/1, Velozavodskaya str., Moscow, 111539, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3911-8543.
Contact information: Yulia N. Eremina, e-mail: ereminaun@list.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.08.2020, revised 28.08.2020, accepted 11.09.2020.
2. Dunlay S.M., Roger V.L., Redfield M.M. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2017;14:591–602. DOI: 10.1038/nrcardio.2017.65.
3. Steinberg B.A., Zhao X., Heidenreih P.A. et al. Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: prevalence, therapies, and outcomes. Circulation. 2012;126(1):65–67. DOI:10.1161/сirculationaha.111.080770.
4. Chioncel O., Lainscak M., Seferovic P.M. et al. Epidemiology and one-year outcomes in patients with chronic heart failure and preserved, mid-range and reduced ejection fraction: an analysis of the ESC Heart Failure LongTerm Registry. Eur J Heart Fail. 2017;19:1574–1585. DOI: 10.1002/ejhf.813.
5. Nanayakkara S., Patel H.C., Kaye D.M. Hospitalisation in Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Clin Med Insights Cardiol. 2018;12:1179546817751609. DOI: 10.1177/1179546817751609.
6. Philbin E., Rocco Th. The unility on angiotensin-converting enzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricular systolic function. Am Heart J. 1997; 134:188F195.
7. Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J. et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359(23):2456–2467. DOI: 10.1056/NEJMoa0805450.
8. Solomon S.D., Zile M., Pieske B. et al. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised controlled trial. Lancet. 2012;380(9851):1387–1395. DOI: 10.1016/S0140-6736 (12) 61227-6.
9. Теплова Н.В., Евсиков Е.М. Блокатор ангиотензиновых рецепторов валсартан (диован) в клинической практике. РМЖ. 2005;14(13):944–948. [Teplova N.V., Evsikov E.M. Angiotensin receptor blocker valsartan (diovan) in clinical practice. RMJ. 2005;14(13):944–948 (in Russ.)].
10. Doughty R., Rodgers A., Sharpe N. et al. Effects of beta-blockers therapy on mortality in patients with heart failure: a systematic overview of randomized controlled trials. Eur Heart J. 1997;18(4):560–565.
11. Теплова Н.В., Евсиков Е.М., Теплова Н.Н. Применение β-адреноблокатора бисопролола (Конкор) в кардиологической практике. РМЖ. 2005;19:1293. [Teplova N.V., Evsikov E.M., Teplova N.N. Use of β-blocker bisoprolol (Concor) in cardiological practice. RMJ. 2005;19:1293 (in Russ.)].
12. Теплова Н.В., Теплова Н.Н. Применение β-адреноблокатора бисопролола в кардиологической практике. РМЖ. 2009;18:1205–1208. [Teplova N.V., Evsikov E.M., Teplova N.N. Use of β-blocker bisoprolol (Concor) in cardiological practice. RMJ. 2005;19:1293 (in Russ.)].
13. Ahmed A., Rich M.W., Fleg J.L. et al. Effects of Digoxin on Morbidity and Mortality in Diastolic Heart Failure. The Ancillary Digitalis Investigation Group Trial. Circulation. 2006;114:397–403.
14. The Multicenter Diltiazem Postinfarction Trial Research Group. The effect of diltiazem on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1988;319:385–392.
15. The Danish Study Group on Verapamil in Myocardial Infarction. The effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarction. (The Danish Verapamil Infarction Trial II — DAVIT II). Am J Cardiol. 1990;66:33I–40I.
16. Voora D., Shah S.H., Spasojevic I. et al. The SLCO1B1*5 genetic variant is associated with statin-induced side effects. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1609–1616. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.04.053.
17. Alehagen U., Benson L., Edner M. et al. Association Between Use of Statins and Mortality in Patients With Heart Failure and Ejection Fraction of ≥50. Circ Heart Fail. 2015;8:862–870.
18. Nochioka K., Sakata Y., Miyata S. et al. Prognostic impact of statin use in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Circ. J. 2015;79(3):574–582. DOI: 10.1253/circj.CJ-14-0865.
19. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios. et al.; CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;357(22):2248–2261. DOI: 10.1056/NEJMoa0706201.
20. Tavazzi L., Maggioni A.P., Marchioli R. et al.; Gissi-HF Investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSIHF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372(9645):1231–1239. DOI: 10.1016/S0140-6736 (08) 61240-4.
21. Takano H., Mizuma H., Kuwabara Y. et al. Оn behalf of the PEARL Study Investigators Effects of Pitavastatin in Japanese Patients With Chronic Heart Failure. The Pitavastatin Heart Failure Study (PEARL Study). Circ J. 2013;77(4):917–925.
22. Gupta A., Thompson D., Whitehouse A. et al.; ASCOT Investigators. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet. 2017;389(10088):2473–2481. DOI: 10.1016/S0140-6736 (17) 31075-9.
23. Теплова Н.В. Вазилип в лечении атеросклероза и гиперлипидемии. РМЖ. 2005;13(2):94–96. [Teplova N.V. Vasilip in the treatment of atherosclerosis and hyperlipidemia. RMJ. 2005;13(2):94–96 (in Russ.)].
24. Gumanova N.G., Teplova N.V., Ryabchenko A.U., Denisov E.N. Serum nitrate and nitrite levels in patients with hypertension and ischemic stroke depend on diet: a multicenter study. Clinical Biochemistry. 2015;48(1–2):29–32. DOI: 10.1016/j.clinbiochem.2014.10.010.
25. Putilina M.V., Teplova N.V., Dvornikov A.S. Certain Aspects of Drug Therapy for Older Patients. EC Psychology and Psychiatry. 2020;9(6):89–99.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
