Выбор шкалы тромбоэмболических осложнений

Одним из основных новшеств рекомендаций Европейского общества кардиологов по фибрилляции предсердий в 2024 г стало изменение подхода к отбору пациентов, которые нуждаются в антикоагулянтах. В документе говорится, что существует много способов и шкал для выделения категории пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО), и все они далеки от совершенства.

Поэтому следует учитывать и шкалы, валидированные в соответствующем регионе, и дополнительные факторы риска (онкология, хроническая болезнь почек, раса, курение, ожирение, гиперлипидемия, существенное увеличение левого предсердия, концентрация ряда биомаркеров, например тропонина и NT-proBNP и проч.). С классом рекомендаций IC («мнение экспертов») эксперты постулируют, что в качестве индикатора высокого риска ТЭО может быть использовано наличие 2 и более баллов по шкале CHA2DS2-VA, с классом IIa (уровень доказанности В) - что индикатором высокого риска ТЭО и основанием для назначения АКГ может быть 1 балл и более по шкале CHA2DS2-VA. Шкала CHA2DS2-VA представляет собой аналог CHA2DS2-VASc, из которой исключен женский пол как фактор риска. Эксперты ЕКО мотивируют эту замену тем, что женский пол является не независимым фактором риска, а возраст-зависимым модификатором риска. Кроме того, по мнению экспертов ЕКО, в современных европейских реалиях гендерного многообразия иногда бывает затруднительно использовать понятие «женский пол».

В текущем номере European Heart Journal опубликованы 2 статьи. Первая статья - оригинальное наблюдательное исследование, в котором 2 обсуждаемые шкалы сравнивались в отношении предсказания инсульта/системной тромбоэмболии и комбинированной конечной точки инсульт/СТЭ/смерть от всех причин. Не было показано различий с точки зрения предсказания риска инсульта, однако исследование имело ограничения, поскольку включало только пациентов до 75 лет и без инсульта в анамнезе (напомним, что особенно хорошо женский пол как фактор риска начинает себя проявлять с приростом возраста).

Вторая статья – комментарий от «классика» G.Lip, который является признанным лидером мнений в области антитромботической терапии и, помимо прочего, одним из авторов шкалы CHA2DS2-VASc. В этот статье разбирается не только оригинальное исследование Champsi et al., но и проводится подробный анализ того, почему на современном этапе эксперты считают возможным использовать в Европе шкалу CHA2DS2- VA. Одна-две декады назад женский пол действительно ассоциировался с существенно большим риском инсульта при фибрилляции предсердий. Кроме того, женщины заметно реже получали адекватную антикоагулянтную терапию. К настоящему времени в европейских странах отмечается существенное снижение частоты инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, и межполовые различия не достигают статистической значимости, а женщины и мужчины теперь с равной частотой получают АКГ (данные получены, в основном, из финского и датского регистров). На данных регистра FinACAF было показано, что по состоянию на 2007г шкала CHA2DS2-VASc выигрывала у шкалы CHA2DS2-VA в отношении предсказания риска инсульта, а по состоянию на 2018 г – уже нет. Именно на этом основании эксперты решили, что в Европе уже может использоваться упрощенная версия шкалы CHA2DS2- VASc без учета пола. Насколько это применимо к другим популяциям, не понятно (вероятно, именно поэтому в европейских рекомендациях есть оговорка об использовании шкал, валидированных в соответствующей популяции). Напомним, что на текущий момент в США рекомендована к использованию шкала CHA2DS2-VASc, в Японии, например, все еще используется шкала CHADS2, а в Канаде - вообще собственная шкала CHADS565.

Таким образом, представляется, что выбор метода стратификации риска инсульта у пациентов с фибрилляции предсердий должен быть индивидуализирован как минимум на уровне конкретных популяций.

Источник: https://www.cardio.ru/news/item/all/vybor-mezhdu-shkalami-cha2ds2-vasc-i-cha2ds2-va-chto-my-znaem-na...

---

Поделитесь новостью в социальных сетях