Применение м-холинолитиков у больных после трансуретральной резекции простаты
Одной из наиболее распространенных причин развития симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у мужчин пожилого возраста является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), при этом более 30% мужчин старше 80 лет нуждаются в оперативном лечении данного заболевания, которое зачастую не устраняет СНМП полностью.
Цель исследования: изучить эффективность применения м-холинолитиков в терапии мужчин с ДГПЖ, перенесших трансуретральную резекцию (ТУР) предстательной железы, у которых сохраняются СНМП.
Материал и методы: в исследование включено 60 пациентов с ДГПЖ, которым проведена ТУР простаты. Пациенты разделены на 2 группы по 30 человек. В 1-й группе прооперированные мужчины получали противовоспалительную терапию 10 сут с дальнейшим динамическим наблюдением в течение 1 мес. Во 2-й группе противовоспалительная терапия была назначена в сочетании с препаратом фезотеродин, который пациенты принимали в течение 1 мес. Оценку эффективности лечения проводили на 3–5-е сут после ТУР простаты (удаление уретрального катетера), через 1 мес. (30-е сут), 3 мес. (90-е сут) и 6 мес. (180-е сут). Она проводилась на основании анализа дневников мочеиспусканий, показателей шкал IPSS, QOL, данных урофлоуметрии с определением максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), регистрации количества побочных эффектов, острых задержек мочи.
Результаты исследования: исходно в 1-й и 2-й группах частота мочеиспусканий составила в среднем 12,6 и 12,7 раза в сутки, количество ургентных позывов — 9,2 и 9,0 раза, ноктурия — 5,2 и 5,3 раза соответственно. Средний балл по шкале IPSS составил 19,8 и 19,7, Qmax — 6,5 и 6,7 мл/с. Прием фезотеродина во 2-й группе пациентов позволил добиться достоверно (р<0,05) более значимых положительных результатов уже к 30-м сут, что проявилось в более эффективном купировании дизурии, повышении Qmax за счет увеличения эффективной емкости мочевого пузыря и способствовало улучшению качества жизни пациентов по данным шкалы QOL, о чем свидетельствуют предварительные результаты исследования.
Заключение: применение м-холиноблокаторов, в частности фезотеродина, в сочетании с традиционной терапией у пациентов с симптомами гиперактивности мочевого пузыря после ТУР простаты является целесообразным и позволяет эффективно и безопасно устранить ирритативную симптоматику при длительном приеме препарата, что подтверждается полученными в ходе исследования результатами.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, трансуретральная резекция, фезотеродин, симптомы нижних мочевыводящих путей, гиперактивность мочевого пузыря.
Для цитирования: Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А. Применение м-холинолитиков у больных после трансуретральной резекции простаты. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;27(11):12-14.
M-cholinoblockers after transurethral resection of the prostate
A.V. Kuzmenko, V.V. Kuzmenko, T.A. Gyaurgiev
Burdenko Voronezh State Medical University
Benign prostatic hyperplasia (BPH) is one of the most common causes of lower urinary tract symptoms (LUTS) in elderly men. More than 30% of men older than 80 years require surgery which, however, do not completely relieve LUTS.
Aim: to assess the efficacy of M-cholinoblockers for BPH with LUTS persisting after transurethral resection of the prostate (TURP).
Patients and Methods: 60 patients with BPH who underwent TURP were enrolled in the study. The patients were subdivided into two groups (30 patients each). Group 1 patients received anti-inflammatory treatment for 10 days and were followed-up for 1 month. Group 2 patients were prescribed with anti-inflammatory treatment and fesoterodine for 1 month. Treatment efficacy was evaluated at day 3–5 after TURP (urinary catheter removal), in 1 month (day 30), 3 months (90 days), and 6 months (180 days) by completing voiding diary, I-PSS score, QOL score, uroflowmetry (peak urine flow rate, Qmax), adverse effect number, and acute urinary retention.
Results: at baseline, urination frequency was 12.6 and 12.7, urinary urgency 9.2 and 9.0, nocturia 5.2 and 5.3 daily in group 1 and group 2, respectively. Mean I-PSS score was 19.8 and 19.7, Qmax 6.5 ml/sec and 6.7 ml/sec, respectively. Fesoterodine prescribed in group 2 has provided significant (p < 0.05) positive outcomes by day 30 as demonstrated by more effective dysuria relief and increase in Qmax due to the increased effective bladder capacity. Quality of life has also improved as demonstrated by QOL score.
Conclusions: M-cholinoblockers (i.e., fesoterodine) in combination with classic therapy for LUTS after TURP are recommended. Our findings demonstrate that long-term use of these agents effectively and safely improves irritative symptoms.
Keywords: benign prostatic hyperplasia, transurethral resection, fesoterodine, lower urinar y tract symptoms, overactive bladder.
For citation: Kuzmenko A.V., Kuzmenko V.V., Gyaurgiev T.A. M-cholinoblockers after transurethral resection of the prostate. RMJ. 2019;11:12–14.
Введение
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) являются одной из наиболее актуальных проблем урологии, что обусловлено их широкой распространенностью и выраженным негативным влиянием на качество жизни. Данные симптомы выявляются у большинства пожилых мужчин [1–4].
Одной из наиболее распространенных причин развития СНМП у мужчин пожилого возраста является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), при этом более 30% мужчин старше 80 лет нуждаются в оперативном лечении данного заболевания [2, 5]. «Золотым стандартом» хирургического лечения ДГПЖ является трансуретральная резекция (ТУР) простаты, которая применяется при объеме железы 30–80 см3. Метод эффективен у 80% пациентов и имеет наибольшую доказательную базу [1, 2, 6]. Целью операции является устранение механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспускательного канала, что зачастую не приводит к полному исчезновению СНМП [7, 8].
У 9–27% больных после оперативного лечения ДГПЖ сохраняются различные ирритативные симптомы [9, 10]. К числу основных причин таких результатов оперативного вмешательства относится гиперактивность мочевого пузыря (ГМП) [1, 2]. Основным методом лечения ГМП в настоящее время является терапия холинолитиками (м-холиноблокаторами) [1–4]. В течение длительного времени считалось опасным применение холинолитиков у пациентов с ДГПЖ из-за риска развития острой задержки мочи. Однако к настоящему времени получены данные широкомасштабных рандомизированных исследований, свидетельствующие о том, что холинолитики не увеличивают риск развития указанного осложнения [12–18]. Эти исследования позволяют урологам использовать холинолитики у мужчин с СНМП, обусловленными ДГПЖ и ГМП.
Целью нашего исследования было изучить эффективность применения фезотеродина в терапии мужчин c сохраняющимися СНМП после перенесенной ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ.
Материал и методы
В исследование включено 60 пациентов c симптомами ГМП после перенесенной ТУР предстательной железы по поводу ДГПЖ. Возраст больных составил от 50 до 70 лет.
Критерии исключения: конкременты мочевого пузыря и дистального отдела мочеточников, гематурия, подозрение на рак простаты, мочевого пузыря, отягощенный аллергический анамнез, оперативные пособия на органах малого таза, инфекции верхних мочевыводящих путей, острый простатит, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность.
Методом случайной выборки пациенты распределены на 2 группы по 30 человек.
В 1-ю группу вошли пациенты, которые в послеоперационном периоде c целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений получали эмпирическую антибактериальную (цефалоспорины 3-го поколения) и противовоспалительную терапию в течение 10 сут с дальнейшим динамическим наблюдением в течение 6 мес.
Во 2-й группе прооперированным пациентам была назначена аналогичная антибактериальная и противовоспалительная терапия сроком 10 сут в сочетании с фезотеродина фумаратом (Товиаз®) в дозировке 4 мг 1 р./сут, который пациенты принимали в течение 6 мес. [11].
Оценку эффективности лечения проводили на 3–5-е сут после ТУР простаты (удаление уретрального катетера), через 1 мес. (30-е сут), 3 мес. (90-е сут) и 6 мес. (180-е сут). Она проводилась на основании анализа дневников мочеиспускания; показателей шкал IPSS, QOL; данных урофлоуметрии с определением максимальной скорости мочеиспускания (Qmax), регистрации количества побочных эффектов (cухость во рту, запор, диспепсия, головная боль), острых задержек мочи.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы MS Exсel 11.0 из стандартного пакета MS Office 2013, а также программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. При проверке статистических гипотез применяли методы параметрической (t-test Cтьюдента) статистики. При оценке достоверности выявленных различий между средними значениями выборок рассчитывали параметр р, вероятность справедливости нулевой гипотезы была принята равной 5% (р<0,05).
Результаты исследования и обсуждение
Исходно на 3–5-е сут (удаление уретрального катетера) показатели в группах статистически значимо не различались. Согласно данным опросников у всех пациентов выявлена ирритативная симптоматика, снижающая качество жизни. Сравнительная динамика результатов исследования в группах наблюдения представлена в таблице 1.
По прошествии 1 мес. терапии в обеих группах отмечена положительная динамика. Статистически значимо (р<0,05) в сравнении с исходными результатами уменьшились частота мочеиспусканий и ноктурия, увеличилась Qmax, повысился средний балл по шкалам IPSS и QOL. Однако значения указанных показателей во 2-й группе, в свою очередь, достоверно (р<0,05) отличались от полученных в 1-й группе и были ближе к нормальным.
В 1-й группе не было отмечено нежелательных явлений. Доля пациентов с побочными эффектами во 2-й группе составила 16,7%, однако случаев отказа от дальнейшего участия в исследовании не было. Нежелательными явлениями были признаны сухость во рту (13,3%) и запор (3,3%).
К концу 3-го мес. наблюдения в 1-й группе статистически значимой динамики параметров выявлено не было (р>0,05) (табл. 1). Во 2-й группе на фоне приема фезотеродина отмечено дальнейшее достоверное (р<0,05) снижение количества ургентных позывов, уменьшение количества дневных и ночных мочеиспусканий, а также повышение Qmax, снижение среднего балла по шкале IPSS и улучшение качества жизни пациентов по данным шкалы QOL. В этой группе указанные показатели достигли нормальных значений.
Следует также отметить отсутствие новых случаев нежелательных явлений и эпизодов острой задержки мочи как в 1-й, так и во 2-й группе.
По окончании 6 мес. терапии в обеих группах не было зарегистрировано достоверных изменений по сравнению с результатами предыдущего визита, а также не были выявлены новые случаи нежелательных явлений и острой задержки мочи.
Как свидетельствуют полученные в ходе исследования результаты, у всех пациентов с ДГПЖ, перенесших ТУР простаты, после удаления уретрального катетера были выявлены симптомы наполнения. Это может объясняться как сохраняющимся в послеоперационном периоде воспалением в нижних мочевыводящих путях, так и гиперактивностью детрузора. В обеих группах проводилась противовоспалительная терапия с целью устранения воспалительного компонента.
Прием фезотеродина во 2-й группе пациентов позволил добиться достоверно (р<0,05) более значимых положительных результатов уже к 30-м сут, что проявилось в более эффективном купировании дизурии, повышении Qmax за счет увеличения эффективной емкости мочевого пузыря и способствовало улучшению качества жизни пациентов, по данным шкалы QOL, о чем свидетельствуют предварительные результаты исследования [12].
Дальнейший прием фезотеродина в течение 3 мес. позволил полностью нормализовать исследуемые показатели во 2-й группе (на фоне отсутствия значимой динамики в 1-й группе), что соответствует результатам опубликованных ранее крупных исследований [13–16].
В отношении безопасности терапии м-холинолитиками у данной категории больных следует отметить, что, несмотря на сравнительно большее количество нежелательных явлений в группе пациентов, получавших фезотеродин, они носили легкий или умеренный характер (сухость во рту, запор), ни одно из них не привело к выбыванию пациентов из исследования. При этом серьезных нежелательных явлений и случаев острой задержки мочи зарегистрировано не было. Таким образом, фезотеродин имеет сравнительно высокий профиль безопасности среди препаратов данной группы, что также согласуется с результатами исследований, проведенных в странах Европы [17, 18].
Заключение
Применение м-холиноблокаторов, в частности фезотеродина, в сочетании с традиционной терапией у пациентов с симптомами ГМП после ТУР простаты является целесообразным и позволяет эффективно и безопасно устранить ирритативную симптоматику при длительном приеме препарата, что подтверждается полученными в ходе исследования результатами.
Благодарность
Публикация осуществлена при поддержке компании «Пьер Фабр» в соответствии с внутренней политикой и действующим законодательством РФ. «Пьер Фабр», ее работники либо представители не принимали участия в написании настоящей статьи, не несут ответственности за содержание статьи, а также за любые возможные относящиеся к данной статье договоренности либо финансовые соглашения с любыми третьими лицами. Мнение «Пьер Фабр» может отличаться от мнения автора и редакции.
2. Gratzke C., Bachmann A., Descazeaud A. et al. EAU guidelines on the assessment of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2015;67(6):1099–1109. DOI: 10.1016/j.eururo.2014.12.038.
3. Гаджиева З.К., Казилов Ю.Б. Новые возможности лечения комбинированных симптомов нижних мочевыводящих путей у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы — предпосылки и преимущества. Урология. 2017;1:95–102. [Gadzhieva Z.K., Kasilov Y.B. New opportunities for treating combined symptoms of the lower urinary tract in patients with benign prostatic hyperplasia — background and benefits. Urology. 2017;1:95–102 (in Russ.)].
4. Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е., Ефремов Н.С. и др. Холинолитики в лечении симптомов накопления мочевого пузыря у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Эффективная фармакотерапия. 2011;43:26–29. [Krivoborodov G.G., Shkolnikov M.E., Efremov N.S. et al. Cholinolytics in the treatment of symptoms of bladder accumulation in men with benign prostatic hyperplasia. Effective pharmacotherapy. 2011;43:26–29 (in Russ.)].
5. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А., Баранников И.И. Хронобиологический статус больных с хроническим простатитом на фоне аденомы простаты. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2017;16(3):513–516. [Kuzmenko A.V., Kuzmenko V.V., Gyaurgiev T.A., Barannikov I.I. Chronobiological status of patients with chronic prostatitis on the background of BPH. System analysis and management in biomedical systems. 2017;16(3):513–516 (in Russ.)].
6. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А. Комбинированная медикаментозная терапия больных ДГПЖ. Урология. 2018;1:101–105. [Kuzmenko A.V., Kuzmenko V.V., Gyaurgiev T.A. Combined drug therapy of patients with BPH. Urology. 2018;1:101–105 (in Russ.)].
7. Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Торбик Д.В. Тактика ведения больного доброкачественной гиперплазией предстательной железы при крупном ее объеме. Бюллетень медицинской науки. 2017;1(5):44–53. [Neymark A.I., Neimark B.A., Torbic D.V. Tactics of treatment of a patient of benign prostatic hyperplasia in large quantities. Bulletin of medical science. 2017;1(5):44–53 (in Russ.)].
8. Винаров А.З., Спивак Л.Г., Миронов А.В. Комбинированная терапия гиперплазии предстательной железы в свете клинических рекомендаций. Урология. 2017;4:120–128. [Vinarov A.Z., Spivak L.G., Mironov A.V. Combined therapy of prostatic hyperplasia in the light of clinical recommendations. Urology. 2017;4:120–128 (in Russ.)].
9. Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Винаров А.З. Об особенностях выбора медикаментозной терапии при обструктивных заболеваниях нижних мочевыводящих путей. Эффективная фармакотерапия. 2016;41:16–26. [Gadzhieva Z.K., Alyaev Yu.G., Vinarov A.Z. On the peculiarities of the choice of drug therapy in obstructive diseases of the lower urinary tract. Effective pharmacotherapy. 2016;41:16–26 (in Russ.)].
10. Локшин К.Л., Тангриберганов М.Р., Гаджиева З.К. Современные возможности медикаментозной терапии при сохранении ирритативных симптомов после ТУР ДГПЖ. Эффективная фармакотерапия. 2012;39:24–27. [Lokshin K.L., Tangriberganov M.R., Gadzhieva Z.K. Modern medical therapy in the preservation of irritative symptoms after TUR of BPH. Effective pharmacotherapy. 2012;39:24–27 (in Russ.)].
11. Инструкция по применению лекарственного препарата Товиаз® ЛП002016 (Электронный ресурс). URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_ v2.aspx?routingGuid=b8090193–4145–48de-9447–50c97e012a55andt= [Instructions for use of the medicinal product Toviaz ЛП002016 (Electronic resource). URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_ v2.aspx?routingGuid=b8090193–4145–48de-9447–50c97e012a55andt= (in Russ.)].
12. Кузьменко А.В., Кузьменко В.В., Гяургиев Т.А. Эффективность применения фезотеродина у больных после трансуретральной резекции простаты. Урология. 2019;1:52–55. [Kuzmenko A.V., Kuzmenko V.V., Guriev T.A. Efficacy of fesoterodine in patients after transurethral resection of the prostate. Urology. 2019;1:52–55 (in Russ.)].
13. Meek P.D., Evang S.D., Tadrous M. et al. Overactive bladder drugs and constipation: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Dig Dis Sci. 2011;56(1):7–18. DOI: 10.1007/s10620-010-1313-3.
14. Herbison P., McKenzie J.E. Which anticholinergic is best for people with overactive bladders? A network meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2019;38(2):525–534. DOI: 10.1002/nau.23893.
15. Nitti V.W., Dmochowski R., Sand P.K., Forst H.T. Efficacy, Safety and Tolerability of Fesoterodine for Overactive Bladder Syndrome. The Journal of Urology. 2007;178(6):2488–2494. ·
16. Chapple C., Van Kerrebroeck P., Tubaro A. et al. Clinical efficacy, safety, and tolerability of once-daily fesoterodine in subjects with overactive bladder. Eur Urol. 2007;52:1204–1212.
17. Margulis A.V., Hallas J., Pottegård A. et al. Comparison of cardiovascular events among treatments for overactive bladder: a Danish nationwide cohort study. Eur J Clin Pharmacol. 2018;74(2):193–199. DOI: 10.1007/s00228-017-2359-3.
18. Margulis A.V., Linder M., Arana A. et al. Patterns of use of antimuscarinic drugs to treat overactive bladder in Denmark, Sweden, and the United Kingdom. PLoS One. 2018;13(9):e0204456. DOI: 10.1371/journal.pone.0204456.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
