Преимущества использования протекторов синовиальной жидкости при гонартрозе
В статье приведены литературные данные и собственные наблюдения о применении «протезов синовиальной жидкости» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов на фоне коморбидных состояний. Показаны преимущества использования внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с поздними стадиями гонартроза и выраженным болевым синдромом при сочетанном наличии у них артериальной гипертензии, ишемической болезни и других коморбидных состояний. Авторы акцентируют внимание на отдельных группах пациентов с особыми показаниями для применения «протезов синовиальной жидкости» (на примере средства Армавискон). Это больные пожилого и старческого возраста с сочетанием III–IV стадий гонартроза и кардиоваскулярной патологии, оперативное лечение заболеваний суставов у которых противопоказано. Кроме того, применение средства Армавискон целесообразно у пациентов, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования коленного сустава, для дополнительной терапии остеоартроза противоположного сустава, что уменьшает выраженность болевых ощущений, снижает предоперационную тревожность пациентов и улучшает последующую реабилитацию. В статье также рассматривается эффективность профилактической терапии начальных стадий остеоартрита у пациентов молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани, применяющих активные виды физических нагрузок на суставы.
Ключевые слова: остеоартроз, коморбидные состояния, протезы синовиальной жидкости, армавискон.
Для цитирования: Елисеева Л.Н., Карташова С.В., Бледнова А.Ю., Семизарова И.В. Преимущества использования протекторов синовиальной жидкости при гонартрозе. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):103-106.
L.N. Eliseeva, S.V. Kartashova, A.Yu. Blednova, I.V. Semizarova
Kuban State Medical University, Krasnodar
The article presents the literature data and own observations on the use of artificial synovial fluids in patients with knee osteoarthritis in the setting of comorbid conditions. It also shows the benefits of using intra-articular hyaluronic acid injections in patients with gonarthrosis late stages and severe pain syndrome in the combined arterial hypertension, ischemic disease and other comorbid conditions. The authors focus on individual patient groups with special indications for the use of artificial synovial fluids (e.g., Armaviscon). First of all, these groups include elderly and senile patients with a combination of gonarthrosis 3–4 stages and cardiovascular pathology, surgical treatment of articular pathology in which is not feasible for medical reasons. Besides, Armaviscon is advisable in patients included in the waiting list for total knee replacement as an additional therapy of opposite joint osteoarthritis, which reduces the pain severity, reduces preoperative anxiety of patients and improves the subsequent rehabilitation effects conditions. Moreover, the article discusses the preventive therapy effectiveness of the initial osteoarthritis stages in young patients with signs of connective tissue dysplasia engaged in active types of physical activity on the joints.
Keywords: osteoarthritis, comorbid conditions, artificial synovial fluids, Armaviscon.
For citation: Eliseeva L.N., Kartashova S.V., Blednova A.Yu., Semizarova I.V. Benefits of using artificial synovial fluids in gonarthrosis. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):103–106.
В статье приведены литературные данные и собственные наблюдения о применении «протезов синовиальной жидкости» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов на фоне коморбидных состояний
Введение
По данным за 2018 г., средняя продолжительность жизни в России составила более 73 лет [1]. С увеличением продолжительности жизни повышается частота хронических заболеваний, таких как остеоартрит (ОА), остеопороз, артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, ожирение [2]. Кроме взаимного отягощения патогенетических механизмов формирования и прогрессирования этих болезней, одновременное их существование значительно ограничивает выбор медикаментозной терапии каждого заболевания. Немаловажным является нарушение социального статуса пожилых пациентов на фоне ограничения объема движений и выраженного болевого синдрома при ОА, что значительно влияет на оценку тяжести заболевания и снижает удовлетворенность эффективностью проводимой терапии [3, 4]. Именно болевые синдромы, связанные с ОА, становятся одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью у пациентов пожилого и старческого возраста.
ОА считается наиболее распространенным хроническим заболеванием суставов [5]. По данным на 2017 г., в США распространенность ОА увеличилась вдвое по сравнению с серединой ХХ в. [6]. Согласно результатам исследования Е.А. Галушко и др. (2018), распространенность ОА коленных и/или тазобедренных суставов в пересчете на всех жителей России от 18 лет и старше составила 13% [7]. Наиболее часто (24% популяции) ОА поражает коленный сустав [8–10]. Особо уязвимыми являются лица пожилого и старческого возраста с выраженным ограничением функциональной активности и медико-социальными проблемами на фоне сочетанного дегенеративного поражения суставов и длительно существующих кардиоваскулярных и метаболических заболеваний.
Современные подходы к терапии ОА коленных суставов
В настоящее время различными медицинскими обществами: Европейской лигой против ревматизма (The European League Against Rheumatism, EULAR), Американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology, ACR), Международным обществом по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI), Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Clinical Excellence, NICE), Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis, ESCEO), Ассоциацией ревматологов России — на основании доказательной базы и экспертных мнений разработаны алгоритмы диагностики и этапной терапии ОА различной локализации, которые включают информирование и образовательные программы для пациентов, коррекцию массы тела и ортопедических нарушений, стандартную болезньмодифицирующую и симптоматическую медикаментозную терапию [11–14]. Озабоченность вызывают безопасность и эффективность терапии ОА у пациентов с одним или несколькими заболеваниями, ограничивающими использование определенных лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств [НПВП], кортикостероидов, анальгетиков и др.). В последние годы наблюдается смена парадигм в понимании патогенетических аспектов терапии ОА с учетом коморбидной патологии и в определении показаний к оперативному вмешательству [15]. Однако имеется недостаточно исследований и рекомендаций по ведению пациентов в период подготовки к операции по эндопротезированию суставов относительно суставных и коморбидных заболеваний. К настоящему времени разработаны рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества анестезиологов (European Society of Anaesthesiology, ESA) по предоперационному обследованию и ведению пациентов с отдельными заболеваниями при выполнении внесердечных хирургических вмешательств [16], но в них нет четких рекомендаций в отношении пациентов с заболеваниями суставов по выбору предоперационной терапии, ее объему и длительности. Оцениваются только риски сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. При оценке тяжести суставной патологии и выборе оперативного лечения оценивается состояние наиболее пораженного сустава, между тем статус других (контралатеральных) суставов имеет также большое значение не только в отношении их «вклада» в выраженность болевого синдрома, но и в отношении постоперационного реабилитационного процесса, т. к. они подвергаются повышенной нагрузке, что создает условия дестабилизации психологического состояния пациентов.
В патогенезе ОА важную роль играют клеточный стресс и деградация экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются нефизиологические адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т. д.), приводящими к развитию заболевания [17, 18]. Понимание перечисленных выше механизмов патогенеза ОА открывает новые возможности совершенствования терапии, в частности безопасного применения средств, уменьшающих стрессорные влияния на суставные поверхности, — «протезов синовиальной жидкости» (производных гиалуроновой кислоты).
В норме синовиальная жидкость — прозрачная жидкость светло-желтого цвета, вязкой консистенции, с pH 7,3–7,46 [19–22]. В доклинических исследованиях на животных моделях показан репаративный эффект нативной гиалуроновой кислоты в отношении хрящевой ткани при ее травматическом и воспалительном повреждении [23]. Установлено, что у здорового человека молекулярный вес гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости приближается к 6000 кДа. Объем синовиальной жидкости в коленном суставе равен 2 мл, а концентрация гиалуроновой кислоты в ней достигает от 2,5 до 4 мг/мл. Именно оптимальная концентрация гиалуроновой кислоты предотвращает потерю протеогликанов хрящевым матриксом, препятствует развитию дегенеративных и воспалительных реакций, создает эффект амортизации и используется хондроцитами для синтеза протеогликанов хряща [24–26].
Локальное применение препаратов гиалуроновой кислоты в лечении ОА позволяет быстро получать обезболивающий эффект и улучшать метаболические процессы в хрящевой ткани. В ряде клинических исследований показана эффективность и безопасность применения гиалуроновой кислоты у пациентов с ОА [27–35]. Имеются данные многоцентрового рандомизированного исследования AMELIA (2011), в котором длительное наблюдение за пациентами с повторным применением внутрисуставных введений «протезов синовиальной жидкости» показало быстрый и стойкий эффект у пациентов молодого возраста со II стадией ОА (по Келлгрену — Лоуренсу) [32, 33].
В Российских клинических рекомендациях по ревматологии в отношении лечения ОА указано: производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (уровень доказательности А) [36, 37]. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты рекомендуется при противопоказаниях к НПВС, у пожилых больных с коморбидностью, больных, не ответивших на проводившуюся ранее терапию [38]. Несмотря на возрастающее количество доказательств эффективности применения гиалуроновой кислоты, особенно при ОА коленных суставов, и широкое ее использование в клинической практике, все еще обсуждается соотношение пользы и риска применения препаратов гиалуроновой кислоты. Данные систематического обзора и метаанализа Honvo et al. (2019) [39] не позволяют определенно высказаться в отношении безопасности гиалуроновой кислоты (только низко- и среднемолекулярной массы), поэтому требуется дальнейшее накопление данных.
Препараты гиалуроновой кислоты различаются по способу получения (из куриных гребешков или путем ферментации бактерий), по концентрации (от 1 до 2%), по составу (нативная гиалуроновая кислота, натрия гиалуронат или в сочетании с хондроитином и другими добавками).
Один из препаратов натрия гиалуроната — Армавискон (Solopharm. Производитель: ООО «Гротекс» Россия, Санкт-Петербург) получен путем ферментации бактерий Streptococcus equi, тщательно очищен, характеризуется высокой молекулярной массой (3–3,5 МДа) и высокой степенью вязкости действующего вещества. Армавискон представлен в трех формах выпуска в преднаполненных шприцах: Армавискон 1% (20 мг гиалуроната натрия / 2 мл), Армавискон плюс 1,5% (30 мг гиалуроната натрия / 2 мл) и Армавискон Форте 2,3% (69 мг гиалуроната натрия / 3 мл). Согласно инструкции это средство относится к изделиям индивидуального и однократного применения, должно вводиться только внутрисуставно (не допускается попадание средства в капсулу сустава или синовиальные ткани) 1 р./нед. на курс лечения, соответственно 5 повторений для Армавискона, 3 — для Армавискона плюс и 1 инъекция для Армавискона форте. Абсолютными противопоказаниями к применению Армавискона являются повышенная чувствительность к компонентам средства, наличие инфекции или повреждений кожного покрова в области предполагаемого введения, острый синовит, детский возраст до 18 лет, беременность и период грудного вскармливания (отсутствуют клинические данные). Не рекомендовано использовать средство у пациентов с воспалительными аутоиммунными заболеваниями (анкилозирующим спондилоартритом, ревматоидным артритом). После введения средства в сустав его извлечение или замена невозможны, т. к. оно неотделимо смешивается с синовиальной жидкостью сустава. При использовании средства Армавискон Плюс при ОА коленного сустава (без признаков синовита) отмечается улучшение клинического течения заболевания до 6 мес. с момента применения, наблюдается противовоспалительный и анальгетический эффект за счет восполнения объема и восстановления вязкости и эластичности синовиальной жидкости, которая заполняет полость сустава и выполняет роль внутрисуставной смазки, имеет амортизационные способности, предотвращает трение суставных поверхностей, а также защищает от преждевременного изнашивания и разрушения гиалиновый хрящ. Раствор натрия гиалуроната распределяется в полости сустава, где он подвергается локальным преобразованиям [40].
Клинический опыт применения препаратов гиалуроновой кислоты у больных с ОА
Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты имеет преимущества при использовании у следующих групп пациентов:
лиц пожилого и старческого возраста с III–IV стадией гонартроза и коморбидными заболеваниями, не планирующих оперативное вмешательство;
больных с гонартрозом III–IV стадии с сопутствующими заболеваниями, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования;
молодых пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани (и признаками гипермобильности суставов), ведущих активный образ жизни, с болями в коленных суставах и признаками начальных проявлений ОА.
Во всех перечисленных группах основная причина обращения за медицинской помощью связана с выраженным болевым синдромом, который не только нарушает функциональный и социальный статус пациентов, но и дестабилизирует течение коморбидных состояний.
Приводим наши наблюдения.
Наблюдение 1. Пациентка С., 78 лет, длительно страдает ИБС, в анамнезе: чрескожная коронарная ангиопластика, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту, ривароксабан, гипотензивные и сахароснижающие препараты.
Обращение больной в медицинский центр связано с выраженным болевым синдромом в коленных суставах, который ограничивает передвижение в пределах комнаты, самообслуживание и сопровождается повышением артериального давления, тахикардией. Проводимое лечение в районной больнице с использованием внутрисуставного введения кортикостероидов существенного улучшения не вызвало, назначаемые комбинации глюкозамина и хондроитина и местные гели с противовоспалительным действием также были неэффективны, применяемые пациенткой самостоятельно НПВС (например, нимесулид) давали кратковременный незначительный эффект. При дополнительном обследовании диагноз поздней стадии двустороннего гонартроза не вызывал сомнения, лабораторно подтверждено отсутствие значимого воспалительного процесса в суставах и системного воспаления. В данной ситуации у пожилой пациентки на фоне ИБС, сахарного диабета, артериальной гипертензии, использования антиагрегантов и антикоагулянтов применение НПВС внутрь сопряжено с высоким риском осложнений и при отсутствии выраженных воспалительных проявлений нецелесообразно [41]. Применение препаратов из группы медленно действующих болезньмодифицирующих средств на фоне III–IV стадии гонартроза, безусловно, малоэффективно, а введение глюкокортикостероидов опасно дестабилизацией артериального давления, прогрессированием атеросклероза и остеопороза, нарушением углеводного и липидного обмена. Методом выбора в данном случае может быть использование внутрисуставного введения протезов синовиальной жидкости, предпочтительно с высокой молекулярной массой и большим содержанием гиалуроновой кислоты. Введение средства Армавискон форте 3 мл 2,3% (69 мг/3 мл) сопровождалось положительным эффектом в плане уменьшения болевых ощущений на 42,8% от исходного уровня (с 7 до 4 см по ВАШ). Больной были рекомендованы повторные введения препарата с периодичностью 8–12 мес. в оба коленных сустава с интервалом 3 мес. между введением в правый и левый сустав (для исключения возможного одновременного развития реактивного синовита в ответ на введение).
В реальной клинической практике частота коморбидных состояний среди госпитализированных пациентов терапевтических отделений колеблется от 1 до 4 (в среднем 1,8±0,3) с превалированием гипертонической болезни (63,4%), ожирения (16,8%), сахарного диабета (11,3%), ИБС (8,8%) [42]. Указанные данные получены при анализе результатов анкетирования 482 пациентов (случайная выборка) терапевтических отделений стационаров 20 административно-территориальных единиц Краснодарского края. Таким образом, увеличение продолжительности жизни населения неизбежно сопровождается повышением частоты поздних стадий ОА с несколькими кардиоваскулярными и/или метаболическими состояниями, что обусловит выбор локального применения средств на основе гиалуроновой кислоты.
Наблюдение 2. Пациент Х., 68 лет, с гонартрозом III стадии в обоих суставах, включенный в лист ожидания для выполнения эндопротезирования правого коленного сустава, обследован терапевтом для предоперационной подготовки. У больного отсутствовали признаки воспалительных изменений при физикальном обследовании и по лабораторным данным. Пациент имел умеренный риск кардиоваскулярной патологии (принимал комбинированный антигипертензивный препарат в течение нескольких лет), по поводу дислипидемии получал статины с достижением целевых значений уровня липидов, но имел высокий уровень реактивной тревожности по анкете Спилбергера в связи с наличием болевых ощущений не только в суставе, который предполагалось оперировать, но и в контралатеральном суставе. Назначение НПВС с индивидуальным подбором препарата в сочетании с локальным применением НПВСв форме гелей оказывало умеренный эффект без полного обезболивания.
С точки зрения недостаточной эффективности НПВС интересны полученные нами результаты анализа морфологических изменений в хрящевой и костной ткани у 74 пациентов, которым проводилось тотальное эндопротезирование по поводу гонартроза III–IV стадии. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у всех пациентов превышала 5 см и в среднем составила 6,2±1,8 см. Наиболее частыми морфологическими нарушениями стали дистрофические изменения в хрящевой ткани (55,73%), которые у 11,47% пациентов доходили до стадии атрофии хряща. У 42,62% пациентов выявлены признаки субхондрального остеопороза, локальные резорбтивные процессы в подхрящевой кости определены еще у 21,3% обследованных. Достаточно часто в исследуемом материале выявлялись признаки некроза на уровне хряща (18,0%) и субхондральных костных балок (9,84%). Проявления субхондрального склероза костной ткани определены в виде очаговых повреждений у 19,67% обследованных и обширных участков еще у 3,28% пациентов. Признаки активного хронического воспаления в синовиальной оболочке определены в 29,51% случаев, липоматоз — в 3,28%, кальциноз — в 9,83%. Таким образом, выявлена морфологическая неоднородность пациентов с одинаковой клинической тяжестью гонартроза. Наличие у отдельных пациентов выраженных дегенеративных изменений без признаков воспаления может в определенной степени объяснить недостаточную эффективность противовоспалительной терапии. В подобных случаях, на наш взгляд, использование внутрисуставного введения «протеза синовиальной жидкости» может иметь положительный эффект. В описываемом случае было использовано внутрисуставное введение Армавискона Плюс 2 мл 1,5% (30 мг/мл) в сустав, в котором не предполагалось оперативное вмешательство. По мере снижения болевых ощущений в этом суставе и повышения общей активности пациента отмечено снижение симптомов тревожности, нормализация сна.
Наблюдение 3. Еще одна категория, у которой отмечаются преимущества средства Армавискон 1% 2 мл (20 мг/мл) для внутрисуставного введения, это молодые люди, ведущие активный образ жизни, имеющие признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в виде синдрома гипермобильности суставов, сколиоза, плоскостопия. При обследовании 1363 человек в возрасте от 18 до 25 лет наличие более 3 признаков ДСТ по рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [43] установлено у 863 респондентов, а среди 352 человек в возрасте 26–44 лет, обратившихся к ревматологу консультативно-диагностической поликлиники с признаками суставного болевого синдрома, у 108 имелись значимые признаки ДСТ и зафиксированные инструментальными методами начальные проявления ОА [44]. Указанная группа пациентов показала низкую приверженность длительной хондропротективной терапии и предпочитала средства короткого курсового действия. Наш опыт применения Армавискона 1% 2 мл (20 мг/мл) 1 р./нед. от 3 до 5 инъекций у 5 пациентов показал полное устранение болевых ощущений на длительный период и высокую приверженность терапии.
Заключение
Использование средств, содержащих гиалуроновую кислоту и ее соли, для внутрисуставного введения по показаниям и с соблюдением технических условий позволяет улучшить функциональное состояние суставов, уменьшить или полностью устранить болевые проявления. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты позволяет избежать полипрагмазии, что особенно важно при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидными состояниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение).
2. Kirkwood T.B. A systematic look at an old problem. Nature 2008 Feb 7; 451(7179):644–647.
3. Воробьев Р.В., Короткова А.В. Аналитический обзор проблемы здорового старения в странах Европейского региона ВОЗ и Российской Федерации. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». 2016;5(51):3. DOI: 10.21045/2071-5021-2016-51-5-3. [Vorobiev R.V., Korotkova A.V. Analytical review of the problem of healthy aging in the countries of the WHO European Region and the Russian Federation. Electronic scientific journal “Social aspects of public health” 2016;5(51):3. DOI: 10.21045 / 2071-5021-2016-51-5-3 (in Russ.)].
4. Kwan J.S., Lau B.H., Cheung K.S. Toward a Comprehensive Model of Frailty: An Emerging Concept From the Hong Kong Centenarian Study. J Am Med Dir Assoc. 2015;16(536):e531–537. DOI: 10.1016/j.jamda.2015.03.005.
5. Bijlsma J.W., Berenbaum F., Lafeber F.P. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet. 2011;377:2115–2126.
6. Wallace I.J., Worthington S., Felson D.T. Knee osteoarthritis has doubled in prevalence since the mid-20th century. Proc. Natl. Acad. Sci USA. 2017;114(35):9332–9336. DOI: 10.1073/pnas.1703856114.
7. Галушко Е.А., Насонов Е.Л. Распространенность ревматических заболеваний в России. Альманах клинической медицины. 2018;46(1):32–39. DOI: 10.18786/2072-0505-2018-46-1-32-39. [Galushko E.A., Nasonov E.L. The prevalence of rheumatic diseases in Russia. Almanac of clinical medicine. 2018;46(1):32-39. DOI: 10.18786 / 2072-0505-2018-46-1-32-39 (in Russ.)].
8. Pereira D., Peleteiro B., Araüjo J. et al. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19:1270–1285.
9. Шостак Н.А. Остеоартроз-2013 — новые направления в лечении. Фарматека. 2013;7(260):17–22. [Shostak N.A. Osteoarthrosis-2013 —new directions in treatment. Farmateka. 2013;7(260):17–22 (in Russ.)].
10. Алексеева Л.И., Аникин С.Г., Зайцева Е.М. и др. Исследование эффективности, переносимости и безопасности препарата хондрогард у пациентов с остеоартрозом. Фарматека. 2013;7:60–64. [Alekseeva L.I., Anikin S.G., Zaitseva E.M. et al. Study of the efficacy, tolerability and safety of the drug chondrogard in patients with osteoarthritis. Farmateka. 2013;7:60–64 (in Russ.)].
11. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145–1155.
12. Hochberg M.C., Altman R.D., April K.T. et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res. 2012;64:465–474 [review].
13. McAlindon T.E., Bannuru R.R. Sullivan M.C. et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014;22:363–388.
14. Hiligsmann M., Cooper C., Arden N. et al. Health economics in the field of osteoarthritis: an expert’s consensus paper from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2013;43:303–313.
15. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(прил.1):1–29. [The rational use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical recommendations. Scientific and practical rheumatology. 2018;56(Suppl. 1):1–29 (in Russ.)].
16. Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014. Рабочая группа по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества анестезиологов (ESA). Рос. кардиол. журн. 2015;8(124):7–66. [ESC / ESA Recommendations for Preoperative Examination and Management of Extracardiac Surgery 2014. Working Group on Preoperative Examination and Management of Extracardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anesthesiologists (ESA). Ross cardiol. J. 2015;8(124):7–66 (in Russ.)].
17. Kraus V.B., Blanco F.J., Englund M. et al. Call for standardized definitions of osteoarthritis and risk stratification for clinical trials and clinical use. Osteoarthritis Cartilage. 2015 Aug;23(8):1233–1241.
18. Ревматология. Российские клинические рекомендации. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. [Rheumatology. Russian clinical recommendations. Ed. E.L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media; 2017 (in Russ.)].
19. Котелкина А.А., Стручко Г.Ю., Меркулова Л.М. и др. Характеристика синовиальной жидкости в норме и при некоторых патологических процессах. Acta medica Eurasica. 2017;4:24–30. [Kotyolkina A.A., Struchko G.Yu., Merkulova L.M. et al. Characterization of synovial fluid is normal and in some pathological processes. Acta medica Eurasica. 2017;4:24–30 (in Russ.)].
20. Матвеева Е.Л., Чепелева М.В. Взаимосвязь некоторых иммунологических и биохимических показателей в синовиальной жидкости больных дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2014;12:258–263. [Matveeva E.L., Chepeleva M.V. The relationship of some immunological and biochemical parameters in the synovial fluid of patients with degenerative-dystrophic lesions of the joints. International Journal of Applied and Basic Research. 2014;12:258–263 (in Russ.)].
21. Ходюкова А.Б., Батуревич Л.В. Лабораторное исследование синовиальной жидкости. Медицинские новости. 2012;4:24–28 [Khodyukova A.B., Baturevich L.V. Laboratory study of synovial fluid. Medical News. 2012;4:24–28 (in Russ.)].
22. Пименова Л.М., Захарова М.М., Миронова И.И. Предложения по стандартизации клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2009;5:16–29 [Pimenova L.M., Zakharova M.M., Mironova I.I. Proposals for standardization of clinical laboratory analysis of synovial fluid. Problems of standardization in healthcare. 2009;5:16–29 (in Russ.)].
23. Перова Н.М., Мнихович М.В., Сон Г.В. и др. Исследование по влиянию препаратов на регенеративные процессы суставного хряща после внутрисуставного введения при моделировании патологии у животных. ФГБУ ВНИИИМТ Росздравнадзора. Отчет 28/НИР-13–014 от 21.06.2013. [Perova N.M., Mnikhovich M.V., Son G.V. et al. A study on the effect of drugs on the regenerative processes of articular cartilage after intraarticular injection in modeling pathology in animals. FSBI VNIIIMT of Roszdravnadzor. Report 28 / NIR-13–014 of 06.21.2013 (in Russ.)].
24. Adams M.E., Atrinson M.H., Lussier A.J. et al. The role of viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc ®) in the treatment of osteoarthritis of the knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and NSAIDs alone. Osteoarthritis and Cartilage. 1995;3:213–226.
25. Goldenberg V.M., Bucwalter J.A. Hyaluronans in the treatment of osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity. Osteoarthritis and Cartilage. 2005;13:216–224.
26. Беленький А.Г. Препараты гиалуронана в лечении остеоартроза коленного и тазобедренного суставов. М.: РМАПО; 2007. [Belenky A.G. Hyaluronan preparations in the treatment of osteoarthritis of the knee and hip joints. M.: RMAPO; 2007. (in Russ.)].
27. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155.
28. Bellamy N., Campbell J., Robinson V. et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006 (2): CD005321.
29. Wobig M., Dickhut A., Maier R. et al. Viscosupplementation with Hylan G-F 20: A 26-Week Controlled Tral of Efficacy and Safety in the Osteoarthritic. Knee Clinical Therapeutics. 1998;20:410–424.
30. Carbon D., Rush J., Lanzer W. et al. A Randomized, Single-Blind Comparison of the Efficacy and Tolerability of Hylan G-F 20 and Triamcinolone Hexacetonide in Patients with Osteoarthritis of the Knee. Journal of Rheumatology. 2004;31(2):333–344.
31. Wang Y., Stephen Hall S., Hanna F. et al. Effects of Hylan G-F 20 supplementation on cartilage preservation detected by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee: a two-year single-blind clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2011;12:195–204.
32. Jüni P., Rutjes A.W., da Costa B.R., Reichenbach S. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med. 2013;158(1):75. DOI: 10.7326/0003-4819-158-1-201301010-00020.
33. Navarro-Sarabia F., Coronel P., Collantes E. et al. A 40-month multicentre, randomized placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Ann. Rheum. Dis. 2011;70:1957–1962.
34. Polyaev А.В., Parastaev S.A., Kapyshev S.V. et al. The practice of applying chondroreparant HYALREPAIR-02 among highly skilled athletes. Eur. J. Phys. Educ. Sport. 2014;5(3):201–204.
35. Хитров Н.А. Современные возможности имплантатов синовиальной жидкости при остеоартрозе. РМЖ 2014;7:499–503. [Khitrov N.A. Modern capabilities of synovial flu.id implants for osteoarthritis. RMJ. 2014;7:499–503 (in Russ.)].
36. Российские клинические рекомендации. Ревматология. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГОЭТАР-Медиа; 2017. [Russian clinical recommendations. Rheumatology. Edited by E.L. Nasonova. M.: GOETAR-Media; 2017 (in Russ.)].
37. Алексеева Л.И. Обновление клинических рекомендаций по лечению больных остеоартритом 2019 г. РМЖ 2019;4:2–6. [Alekseeva L.I. Update of clinical guidelines for the treatment of patients with osteoarthritis 2019. RMJ. 2019;4:2–6 (in Russ.)].
38. Pavelka K., Bruyere O., Cooper C. et al. Diacerein: benefits, risks and place in the management of osteoarthritis. An opinion-based report from the ESCEO. Drugs Aging. 2016;33(2):75–85.
39. Honvo G., Reginster J.Y., Rannou F. et al. Safety of intra-articular hyaluronic acid injections in osteoarthritis: outcomes of a systematic review and metaanalysis. Drugs Aging. 2019;36(Suppl. 1):45–46.
40. Инструкция по применению медицинского изделия Средство для внутрисуставного введения Армавискон по ТУ 9398–007–64260974–2016. [Instructions for use of the medical device Means for intra-articular administration of Armaviscon according to TU 9398–007–64260974–2016 (in Russ.)]. https://docplayer.ru/83836213-Instrukciya-po-primeneniyu-medicinskogo-izdeliya-sredstvo-dlya-vnutrisustavnogo-vvedeniya-armaviskon-po-tu.html
41. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56(прил.1):1–29. [Karateev A.E., Nasonov E.L., Ivashkin V.T. et al. Rational use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical guidelines. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya. Rheumatology Science and Practice. 2018;56(Suppl. 1):1–29 (in Russ.)].
42. Елисеева Л.Н., Бледнова А.Ю., Оранский С.П., Бочарникова М.И. Роль и место торасемида в клинической практике лечения отечного синдрома: все ли возможности исчерпаны? РМЖ. 2017;20:1452–1456. [Eliseeva L.N. Blednova A.Yu., Oransky S.P., Bocharnikova M.I. Role and place of torasemide in the clinical practice of treating edematous syndrome: are all possibilities exhausted? RMJ. 2017;20:1452–1456 (in Russ.)].
43. Наследственные нарушения соединительной ткани в кардиологии. Диагностика и лечение. Российские рекомендации (I пересмотр), 2013. [Hereditary connective tissue disorders in cardiology. Diagnosis and treatment. Russian recommendations (I revision), 2013 (in Russ.)].
44. Тихомирова Н.Ю. Елисеева Л.Н. Особенности суставного болевого синдрома у девушек с признаками дисплазии соединительной ткани. Пермский медицинский журнал. 2015:32(4):37–42. [Tikhomirova N.Yu., Eliseeva L.N. Features of the joint pain syndrome in girls with signs of connective tissue dysplasia. Perm Medical Journal. 2015;32(4):37–42 (in Russ.)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
