Особенности диагностики и антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей в период пандемии СОVID-19
В период пандемии COVID-19 в практическом здравоохранении остро встал вопрос о рациональном использовании антибактериальных препаратов (АБП). Это обусловлено высокой нагрузкой на систему практического здравоохранения и сложностями интерпретации поражений органов дыхания, верификации диагноза внебольничной пневмонии (ВП) инструментальными и лабораторными методами. В сложившейся ситуации резко возрастает риск необоснованного назначения АБП, что существенно увеличивает распространение устойчивости к ним микроорганизмов. В статье освещены современные представления о роли наиболее распространенных возбудителей ВП у детей, рассмотрены основные этапы диагностики ВП и вопросы дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной пневмонии, алгоритмы выбора стартовой антибактериальной терапии в условиях амбулаторного звена Особо отмечено, что только использование ограниченного спектра АБП (амоксициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов), их рациональное дозирование и курсовой прием, рекомендованный при ВП, предотвратит утрату антибиотиками эффективности при лечении инфекционных заболеваний.
Ключевые слова: внебольничные пневмонии, дети, SARS-CoV-2, антибактериальная терапия, антибиотикорезистентность, ингибиторозащищенные аминопенициллины.
Для цитирования: Зайцева С.В., Зайцева О.В., Локшина Э.Э. Особенности диагностики и антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у детей в период пандемии СОVID-19. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;4(1):70-76. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-1-70-76.
S.V. Zaitseva1,2, O.V. Zaitseva1, E.E. Lokshina1
1A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry, Moscow, Russian Federation
2Federal Research Clinical Center for Children and Adolescents of the Federal Medical Biological Agency of Russia, Moscow, Russian Federation
During the COVID-19 pandemic, the reasonable use of antibiotics became an important issue of practical health care. This fact is accounted for by the heavy burden of COVID-19 on healthcare system, difficulties with interpreting respiratory disorders and verifying community-acquired pneumonia using instrumental and laboratory tests. Therefore, the risk of unnecessary prescription of antibiotics and, as a result, the prevalence of antibiotic resistance significantly increase. This paper addresses current ideas about the role of the most common causative agents of community-acquired pneumonia in children, the milestones of the diagnosis of community-acquired pneumonia, differential diagnosis of viral and bacterial pneumonia, the algorithms of the choice of basic antibacterial treatment in out-patient settings. The authors emphasize that only the use of limited antibiotic spectrum (i.e., amoxicillin, inhibitor-protected aminopenicillins), their rational dosing and course treatment recommended for community-acquired pneumonia will prevent the loss of antibacterial efficacy for infectious diseases.
Keywords: community-acquired pneumonia, children, SARS-CoV-2, antibiotic therapy, antibiotic resistance, inhibitor-protected aminopenicillins.
For citation: Zaitseva S.V., Zaitseva O.V., Lokshina E.E. Diagnosis and antibacterial treatment for community-acquired pneumonia in children during the COVID-19 pandemic. Russian Journal of Woman and Child Health. 2021;4(1):70–76. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-1-70-76.
Введение
В период пандемии COVID-19 в практическом здравоохранении остро встал вопрос о рациональном использовании антибактериальных препаратов (АБП), особенно в пульмонологии. Быстрое распространение SARS-CoV-2 в мире с объявлением пандемии в феврале 2020 г., отсутствие данных о реальных патогенетических механизмах поражения легких при SARS-CoV-2, недостаток клинических исследований и доказательной базы по терапии данного заболевания, частота развития осложнений — все это повысило настороженность и способствовало статистически значимому росту заболеваемости внебольничными пневмониями (ВП) в 2020 г. во всех странах мира и, как следствие, необоснованно широкому назначению АБП. Так, по данным ВОЗ и опубликованных зарубежных исследований, более 70–80% пациентов с новой коронавирусной инфекцией получают антибактериальную терапию (АБТ) как амбулаторно, так и в стационаре, в то время как бактериальная суперинфекция выявляется не более чем у 3,5–8,0% пациентов [1, 2]. В России ситуация еще более драматичная Ведущие российские эксперты в области инфекционных болезней, микробиологии и антимикробной химиотерапии в конце 2020 г. выпустили письмо-обращение к медицинскому сообществу России, касающееся нерационального применения антибиотиков в подавляющем большинстве случаев терапии COVID-19 и его осложнений [3]. В письме отмечается, что более 90% пациентов с COVID-19 получают антибиотики, в т. ч. комбинированную терапию и парентеральные АБП в амбулаторных условиях Сложившаяся ситуация способствует значительному росту антибиотикорезистентности и влечет за собой серьезные последствия [1, 3].
Необходимо отметить, что COVID-19 у детей чаще имеет бессимптомное или легкое течение, а поражения легких встречаются не так часто, как у взрослых пациентов. Поэтому в педиатрической практике доля применения АБП не столь высока. Однако бактериальные инфекции нижних дыхательных путей, даже в период пандемии, сохраняют свою актуальность и нередко требуют использования АБП. В создавшейся ситуации врачу амбулаторного звена непросто решить, насколько необходимо пациенту антибактериальное лечение. Только детальный анализ клинико-анамнестических данных и соблюдение алгоритма диагностики помогают предположить этиологию ВП и верифицировать ее, используя лабораторные и инструментальные методы. В данной работе мы остановимся на доступных в практическом здравоохранении инструментах своевременной диагностики ВП и выборе алгоритмов рациональной АБТ.
Основные возбудители внебольничных пневмоний у детей
До XXI в. ВП у детей ассоциировались с бактериальной этиологией, что определяло главную роль АБТ в их лечении С начала настоящего столетия в вопросах этиологии ВП у детей произошли существенные изменения. Этому способствовало внедрение бактериальных конъюгированных вакцин и новых методов этиологической диагностики. Начиная с 2010 г. в многочисленных публикациях представлены свидетельства того, что респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В, вирус парагриппа, аденовирус, риновирус человека, метапневмовирус человека и коронавирус человека нередко являются причиной развития ВП у детей первых 5 лет жизни [4–6]. Признание роли вирусов в этиологии пневмоний существенно меняет тактику лечения ВП.
В период пандемии COVID-19 в мировой литературе появляется все больше данных о вирусных поражениях легких. На основании проведенных исследований отечественные пульмонологи рекомендуют не использовать термин «пневмония» при коронавирусной инфекции, так как он не отражает клинико-рентгенологических и морфологических признаков патологического процесса, наблюдающегося при поражении легких вирусом SARS-CoV-2. В данном случае предпочтительно использовать термины «пневмонит» или «интерстициопатия», что существенно меняет терапевтические подходы к ведению пациентов и ограничивает необходимость применения АБП [7].
Хорошо известно, что SARS-CoV-2 у детей младшего возраста протекает в виде легкого респираторного заболевания [8–12]. Только небольшая часть педиатрических пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 требуют интенсивной терапии, а смертность у детей значительно ниже, чем у взрослых [13, 14].
Однако в период пандемии ВП бактериальной этиологии сохранили свою значимость в педиатрической практике. При этом согласно данным онлайн-проекта «Карта антибиотикорезистентности России» (разработан совместно НИИ антимикробной химиотерапии и Меж-региональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии), в России при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей у детей до 5 лет лидирующие позиции по-прежнему занимают Streptococcus pneumoniae (79,2%) и Haemophilus spp (14,46%).
Необходимо отметить, что в течение последних 10–15 лет прослеживается устойчивая тенденция к сниже-нию чувствительности S. pneumoniae к АБП. Согласно данным глобальной программы мониторинга антимикробной резистентности SENTRY Antimicrobial Surveillance Program за период 2015–2017 гг. чувствительность штаммов S. pneumoniae (n=324), выделенных у пациентов с ВП в странах Восточной Европы, к пенициллину составила 62%, к азитромицину — 64,8%, в то время как к цефтриаксону — 89,9% и к амоксициллину/клавуланату — 89,8% [15].
На фоне вакцинации снижается значение H. influenzae в этиологии ВП у детей. Как возбудитель пневмонии она встречается в основном у детей до 5 лет и составляет не более 5% от общего числа заболеваний пневмонией у детей первых 2 лет жизни [16]. Особое внимание к H. influenzae при ВП у детей обусловлено увеличением числа β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae, резистентных к незащищенным аминопенициллинам (15–20%) [17–19].
Проблема роста резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам, а H. influenzae — к незащищенным аминопенициллинам не является исключительно российской: аналогичные тенденции наблюдаются на протяжении уже двух десятилетий во всем мире [17, 18]. Необходимо отметить, что риск возникновения гемофильной и пневмококковой инфекции выше у детей, находящихся в организованных коллективах (дома ребенка, детские сады, школы, стационары длительного пребывания, интернаты). Вместе с тем у данной группы детей наблюдаются селекция и последующая циркуляция антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов [19, 20].
В период пандемии COVID-19 cохраняют свое значение в этиологии ВП Mycoplasma pneumoniaе и Chlamydophila pneumoniae, особенно у детей старше 5 лет. На их долю приходится от 8% до 25% всех случаев заболевания, что необходимо учитывать при выборе стартового АБП [20].
Характерна определенная значимость некоторых возбудителей в различные периоды детского возраста Так, у детей в возрасте до 3 мес. ВП чаще ассоциированы с вирусами, Escherichia coli, C. trachomatis, H. influenzae, S. aureus В возрасте от 3 мес. до 5 лет основная роль принадлежит S. pneumoniae, но возможно и участие H. influenzaе, M. pneumoniae, C. pneumoniae. В возрасте старше 5 лет S. pneumoniae остается главным патогеном, но значительно увеличивается роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) [20].
Возможности диагностики внебольничных пневмоний в период пандемии COVID-19
Пандемия COVID-19 существенно осложнила работу амбулаторной сети здравоохранения Высокая заболеваемость и однотипность симптомов (лихорадка, кашель) требуют от врача настороженности при дифференциальной диагностике новой коронавирусной инфекции и бактериальной пневмонии Поэтому в создавшейся ситуации особенно важно соблюдение основных диагностических алгоритмов.
Диагностика ВП при первичном осмотре базируется на данных анамнеза и клинического осмотра, что сопряжено с существенными трудностями Возможности проведения рентгенологических и лабораторных методов в период пандемии ограничены Поэтому так важна правильная интерпретация клинико-анамнестических данных при назначении терапии у постели больного.
Классическими симптомами ВП являются лихорадка, тахипноэ, признаки дыхательной недостаточности (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания). Подтверждают диагноз локальные симптомы поражения легких, выявленные при физикальном осмотре.
Лихорадка — наиболее частый симптом при пневмонии у детей. Необходимо учитывать, что длительная фебрильная лихорадка характерна не только для бактериальных инфекций, но и для некоторых вирусных заболеваний (SARS-CoV-2, грипп, аденовирус и др.). В этом случае поставить диагноз нередко помогает сопутствующая симптоматика. При ВП лихорадка чаще всего сочетается с кашлем, одышкой, болью в области грудной клетки Однако у части пациентов лихорадка может быть единственным симптомом ВП.
С начала 1990-х годов ВОЗ рекомендовала в качестве критерия бактериального поражения легких использовать количественное тахипноэ [21]. Отечественные клинические рекомендации определяют тахипноэ как частоту дыхательных движений более 60 у младенцев до 2 мес., более 50 у младенцев от 2 до 12 мес., более 40 у детей от года до 5 лет и более 30 у детей старше 5 лет [20]. Однако, как показали независимые исследования, постановка диагноза только на основании частоты дыхательных движений приводит к гипердиагностике ВП из-за включения в их число случаев бронхиальной астмы и других респираторных заболеваний, поражающих нижние дыхательные пути [22]. Поэтому в настоящее время при диагностике ВП тахипноэ имеет значение только в комплексе с другими признаками пневмонии.
Неоценимую помощь в диагностике ВП оказывает объективный осмотр пациента, позволяющий в 50–70% [20] случаев определить локальные симптомы, свидетельствующие о ВП. Среди них — признаки дыхательной недостаточности, притупление перкуторного звука при перкуссии легких, ослабление дыхания, хрипы и шум трения плевры при аускультации легких.
В последних руководствах по ВП значительное внимание отводится пульсоксиметрии Данный метод оценивает гипоксию тканей посредством определения сатурации (насыщения) крови кислородом У здорового человека сатурация крови кислородом находится в пределах 95–100%. При снижении сатурации слизистые и кожа приобретают цианотический оттенок, причем клинически значимым цианоз становится при сатурации менее 90% [23]. Недавно опубликованы результаты систематического обзора 23 проспективных когортных исследований, уточняющих корреляцию между клиническими симптомами и рентгенологической картиной легких у детей младше 5 лет. Установлено, что умеренная гипоксемия (сатурация кислородом ≤96%) и симптомы дыхательной недостаточности (кряхтение, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания) были признаками, наиболее коррелирующими с пневмонией, тогда как нормальная оксигенация (сатурация кислорода >96%) снижала вероятность пневмонии [24].
Важно учитывать, что наряду с классическими симптомами в клинической картине ВП, особенно у детей первых лет жизни, возможны симптомы поражения желудочно-кишечного тракта — диарея, рвота, боли в животе.
Таким образом, на амбулаторном этапе диагностики ВП оценка основных симптомов заболевания является основополагающей. Особое значение имеет сочетание симптомов Так, чувствительность сочетания лихорадки, тахипноэ, локального ослабления дыхания и мелкопузырчатых влажных хрипов в диагностике ВП составляет около 94% [24].
Однако на практике необходимо не только выявить детей с ВП, но и оценить вероятность бактериальной инфекции Согласно проведенным исследованиям вирусные инфекции нижних дыхательных путей чаще связаны с менее тяжелыми симптомами и чаще возникают у младенцев и детей младшего возраста. Вирусная инфекция часто сочетается с катаральными явлениями, ринореей, болью в горле, конъюнктивитом, различными экзантемами и энантемами Лихорадка при вирусной пневмонии обычно ниже, чем при бактериальной В случае вирусной пневмонии при аускультации чаще выслушиваются хрипы с двух сторон [25].
Исследования показали, что бактериальная пневмония, особенно у детей старшего возраста, чаще начинается с озноба, за которым следуют высокая температура, кашель и боль в груди При аускультации чаще выслушиваются локальные хрипы. Данные симптомы менее вероятны при вирусной пневмонии.
Важным моментом для выбора эффективной стартовой АБТ является диагностика атипичных пневмоний. M. pneumoniae чаще встречается у детей школьного возраста, чем у детей до 5 лет. Клиническими симптомами микоплазменной пневмонии выступают боль в горле, навязчивый сухой кашель, нередко сухой конъюнктивит, миалгия и артралгия, субфебрильная температура Необходимо учитывать, что в случае атипичной пневмонии при аускультации выслушиваются рассеянные хрипы, акустические признаки бронхообструктивного синдрома.
Вместе с тем «золотым стандартом» диагностики пневмонии является применение рентгенологических методов исследования, позволяющих визуализировать изменения в легких и исключить осложнения В пользу пневмонии свидетельствуют инфильтративные изменения в проекции легких. Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные очаги, без четких границ — для атипичных пневмоний Очагово-сливные, лобарные тени характерны для пневмоний, осложненных деструкцией. Уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей указывают на ателектатический компонент с тенденцией к затяжному течению.
Согласно данным литературы чувствительность рентгенологически подтвержденной пневмонии в диагностике пневмококковой инфекции составила 93% (95% доверительный интервал (ДИ) 80–98%), а вот отрицательная прогностическая ценность нормальной рентгенограммы грудной клетки составила 92% (95% ДИ 77–98%). Таким образом, рентгенологически подтвержденная пневмония фактически является предиктором бактериальной пневмонии [26].
В период пандемии COVID-19 появились данные, свидетельствующие о недостатках рентгенографии грудной клетки, особенно при диагностике поражения легких SARS-CoV-2. Основными проявлениями поражения легочной ткани у этих пациентов являются «матовое стекло», ретикулярные изменения, консолидация, очаги различного размера, которые часто не выявляются у пациентов на рентгенограммах грудной клетки [27]. Именно поэтому основным методом выявления признаков новой коронавирусной инфекции у пациентов старше 12 лет стала компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Однако детям в возрасте до 3 лет при подозрении на коронавирусную инфекцию или вирусную пневмонию другой этиологии первоначально выполняется рентгенография органов грудной клетки КТ у детей раннего возраста выполняется только в стационаре при сомнительных рентгенографических результатах, при верификации COVID-19 на основании клинической картины, при несоответствии клинико-рентгенологических данных с целью дифференциальной диагностики [27].
Необходимо помнить, что разрешение инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки отсрочено и их наличие не является показанием к продолжению АБТ при нормализации клинико-лабораторной картины. При гладком течении болезни повторная рентгенография органов грудной клетки не рекомендуется.
Диагностические возможности при ВП расширились с введением в практику УЗИ легких Данный метод позволяет не только выявлять плеврит, абсцессы легких, но и в динамике контролировать эффективность терапии.
Несмотря на то, что данные рутинных лабораторных исследований не являются специфичными для пневмонии, они в сочетании с клинической картиной могут с высокой вероятностью подтвердить бактериальную этиологию типичной пневмонии Наличие в клиническом анализе крови лейкоцитоза и гранулоцитоза (лейкоцитоз выше 15×109/л у 60% больных) указывает на бактериальный характер пневмонии. При ВП, вызванной вирусной, микоплазменной и хламидийной инфекцией, в клиническом анализе крови чаще отсутствуют специфические изменения [20].
Несоответствие клинических данных, рентгенологических признаков поражения легких и результатов лабораторного исследования требует дальнейших диагностических мероприятий с целью исключения альтернативного диагноза (туберкулеза, онкологических заболеваний и др.).
Ценным в дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной инфекции является определение прокальцитонина, который вырабатывается в больших количествах в ответ на бактериальные токсины и провоспалительные цитокины, но продукция которого сводится к минимуму при вирусных инфекциях. Уровень прокальцитонина повышается в течение 2 ч после бактериальной стимуляции.
Исследование прокальцитонина оказывает помощь в диа-гностике бактериальной ВП, а используя показатели прокальцитонина и C-реактивного белка (СРБ), можно оценить ответ на лечение. Недавно обновленный метаанализ 50 клинических испытаний, проведенных в 12 странах, показал, что использование показателя прокальцитонина в качестве руководства для начала и определения продолжительности АБТ привело к снижению риска смертности, уменьшению нагрузки АБП и связанного с ними риска побочных эффектов [28]. Важно подчеркнуть, что биомаркеры следует использовать в дополнение к клинической оценке, а не в качестве самостоятельного критерия для выбора или изменения терапевтического подхода. При этом следует помнить, что СРБ вырабатывается в ответ на повышение уровней провоспалительных цитокинов при любом воспалительном процессе и не является специфичным для определенного возбудителя.
Микробиологическое исследование при амбулаторном лечении не рекомендуется, однако целесообразно при госпитализации и обязательно в случае тяжелой пневмонии В детской практике возможно классическое культуральное исследование крови и респираторного образца. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой антигенурии у детей до 6 лет не используются в связи с высокой частотой носительства S. pneumoniae. Индивидуально возможна ПЦР-диагностика респираторных вирусов и гриппа. Лабораторная диагностика микоплазменной и хламидийной пневмонии включает выявление Ig М к соответствующим возбудителям.
Терапия внебольничных пневмоний у детей
Лечение ВП проводится комплексно, включая этиотропную, симптоматическую терапию, а также средства, улучшающие мукоцилиарный клиренс.
В период пандемии CОVID-19 особенно важно разграничить вирус-ассоциированные повреждения легких (вирусную пневмонию) и бактериальные пневмонии. Вирусное поражение легких может быть разной степени тяжести, но при этом не требует АБТ. Только присоединение бактериальной инфекции является показанием к назначению АБП.
В амбулаторных условиях АБТ назначается эмпирически, т. е. с учетом наиболее вероятных возбудителей ВП и предполагаемой их чувствительности к доступным антимикробным препаратам. При этом следует учитывать локальные данные антибиотикорезистентности потенциальных патогенов.
В большинстве случаев возбудителем ВП у детей является S. pneumoniae, и именно на него в первую очередь должна быть направлена АБТ. Поэтому препаратом выбора при ВП у детей с 3-месячного возраста в амбулаторных условиях считается пероральный амоксициллин в стандартной суточной дозировке 45–55 мг/кг. В стационарных условиях вариантом первой линии принят ампициллин или амоксициллин (первоначально вводится внутривенно). Оценка эффективности терапии проводится в течение 48–72 ч на основании клинико-лабораторных данных [20].
В случае если у пациента имеется высокий риск наличия антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae, доза амоксициллина должна быть увеличена вдвое Устойчивость S. pneumoniae к β-лактамам связана с модификацией структуры пенициллинсвязывающих белков, результатом которой является повышение минимальной подавляющей концентрации этих препаратов и снижение их клинической эффективности С целью преодоления резистентности S. pneumoniae к β-лактамам рекомендуется увеличить суточную дозу препарата: амоксициллин — 80–90 мг/кг, цефтриаксон — 50–100 мг/кг [29, 30]. Увеличенные дозы β-лактамов рекомендуются в регионах с высокой частотой резистентности S. pneumoniae к пенициллину, если у детей предположительно имеются резистентные к антибиотикам штаммы возбудителя. Факторами риска наличия таких штаммов являются: возраст до 2 лет, прием АБП за последние 3 мес., посещение детских дошкольных учреждений и нахождение в детских образовательных учреждениях с круглосуточным пребыванием [19].
При лечении ВП незащищенными аминопенициллинами необходимо учитывать чувствительность данной группы препаратов к гидролизующему действию особых ферментов — β-лактамаз, которые вырабатывают практически 100% штаммов H. influenzae и Moraxella catarrhalis. Они часто присутствуют на слизистой дыхательных путей у детей в организованных коллективах. Вырабатывая β-лактамазы, H. influenzae и M. catarrhalis способны защищать пневмококк от воздействия β-лактамных антибиотиков путем их инактивации, что предопределяет неэффективность применения незащищенного амоксициллина [31, 32]. Из β-лактамов наибольшей природной активностью против H. influenzae обладают аминопенициллины и цефалоспорины II и III поколения Именно поэтому основу терапии как легких, так и тяжелых респираторных инфекций, вызванных H. influenzaе, составляют аминопенициллины (амоксициллин — внутрь) и антибиотики, активные в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефалоспорины II и III поколения), карбапенемы.
Таким образом, защищенные аминопенициллины являются стартовыми препаратами в случае, если у ребенка имеются факторы риска наличия антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, или при неэффективности стартовой терапии амоксициллином. В этой ситуации применяют стандартные суточные дозы амоксициллина/клавуланата (45–60 мг/кг по амоксициллину).
На российском рынке представлен препарат Амоксиклав® компании «Сандоз д.д». Данный препарат имеет несколько форм выпуска, что позволяет назначать его пациентам разных возрастных категорий Так, Амоксиклав® порошок для приготовления суспензии в соотношении 4:1 и 7:1 с двухкратным приемом и удобной дозировочной пипеткой для приема внутрь разрешен с рождения Диспергируемые таблетки Амоксиклав® Квиктаб 250 мг + 62,5 мг можно назначать детям 4 лет Амоксиклав® Квиктаб обладает высокой биодоступностью, максимальная концентрация в плазме крови создается уже через 1,5 ч. Приятный вкус апельсина и возможность выбрать способ применения (в растворенном виде или рассосать во рту) обеспечивают приверженность терапии маленьких пациентов и их родителей.
В случае если у ребенка с ВП выделен пенициллин-резистентный пневмококк или подозревается микст-инфекция, особенно если пациент получал β-лактамные антибиотики в последние 3 мес., то в качестве стартовой терапии рекомендуется амоксициллин/клавуланат в высокой суточной дозе (60–80 мг/кг по амоксициллину в 3 приема или 80–90 мг/кг в 2 приема) перорально [20, 33]. При назначении препаратов, содержащих клавулановую кислоту, необходимо учитывать, что максимальная суточная доза клавулановой кислоты для взрослых и детей старше 12 лет составляет 600 мг, для детей до 12 лет — 10 мг/кг Избыточное содержание клавулановой кислоты может вызвать явления кишечной диспепсии Поэтому для удобства приема высоких доз амоксициллина/клавуланата при внебольничных инфекциях созданы формы с высоким содержанием амоксициллина без увеличения дозы клавулановой кислоты. Недавно в России появилась новая высокодозная форма амоксициллина/клавуланата с соотношением компонентов 14:1. Данная форма выпускается в виде порошка для приготовления суспензии (5 мл готовой суспензии содержат 600 мг амоксициллина и 42,9 мг клавулановой кислоты, принимается внутрь) для детей старше 3 мес. Наличие высокодозной формы амоксициллина/клавуланата позволяет назначать суточную дозу 90 мг/кг по амоксициллину без превышения максимальной рекомендованной суточной дозы клавулановой кислоты (6,4 мг/кг). При этом суточная доза 6,4 мг/кг клавуланата достаточна для ингибирования β-лактамаз, не увеличивает риск нежелательных лекарственных реакций (диареи и гепатотоксичности) при удобном двукратном приеме. В условиях роста антибиотикорезистентности, распространения резистентных к пенициллину штаммов пневмококка и резистентных к незащищенным аминопенициллинам β-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae появление новой высокодозной формы амоксициллина/клавуланата позволит обеспечить высокую эффективность АБТ у детей с ВП.
Препаратами выбора при лечении пациентов с тяжелыми ВП являются цефалоспорины III поколения — цефотаксим и цефтриаксон, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae и H. influenzae. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Этим объясняется его широкое использование в амбулаторных условиях, что и обусловило появление антибиотикоустойчивых штаммов. В настоящее время данная группа препаратов рекомендуется для использования в стационарных условиях.
Подозрение на ВП, вызванную атипичными бактериями (M. рneumoniaе, C. pneumoniae), является показанием к назначению антибиотиков группы макролидов.
Эффективность и безопасность АБТ при ВП, а также предупреждение формирования лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов зависят от длительности терапии. Большинство экспертов в настоящее время считают, что длительность курса АБТ должна составлять в среднем 7–10 дней, а при атипичных пневмониях — 10–14 дней. Критериями эффективности АБТ служат стойкое снижение температуры тела до 37,2 °C или ее нормализация в течение не менее 2 сут; отсутствие признаков интоксикации, дыхательной недостаточности; тенденция к нормализации показателей общего анализа крови: лейкоциты <10×109/л, нейтрофилы <80%, палочкоядерные <6%.
Необходимо остановиться на лечении детей с новой коронавирусной инфекцией Согласно методическим рекомендациям «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей» (версия 2) в России детям с легким течением заболевания назначается симптоматическое лечение в амбулаторных условиях. При среднетяжелом и тяжелом течении коронавирусной инфекции проводится симптоматическая, противовирусная, антикоагулянтная терапия под контролем клинико-лабораторных показателей, а по решению врачебной комиссии может быть рассмотрено назначение противовирусных препаратов, особенно детям из групп риска, имеющим тяжелые сопутствующие заболевания.
Антибиотикотерапия при новой коронавирусной инфекции у детей показана только при подозрении на наличие вторичной бактериальной инфекции Выбор АБП осуществляется в зависимости от объема и тяжести вторичной бактериальной инфекции При типичной пневмонии назначается амоксициллин, а при наличии факторов риска лекарственной устойчивости (госпитализация или лечение антибиотиками в предыдущие 3 мес., посещение детского дошкольного учреждения больным или сибсом, хроническое заболевание) назначается амоксициллин/клавуланат в суточной дозе 90 мг/кг или цефтриаксон в суточной дозе 80 мг/кг При подозрении на атипичную (микоплазменную) ВП назначается макролид При нозокомиальной пневмонии или бактериальной суперинфекции выбирают АБП по результатам микробиологических исследований, а при невозможности высева — эмпирически с учетом ранее использовавшихся АБП.
Заключение
В условиях пандемии СОVID-19 все более острым становится вопрос своевременной диагностики ВП и назначения рациональной АБТ. Высокая заболеваемость и риск развития осложнений инфекции SARS-CoV-2 привели к необоснованно широкому применению АБП, что неминуемо способствует росту числа антибиотикорезистентных штаммов возбудителей.
В связи с этим, принимая решение о выборе этиотропной терапии, необходимо помнить, что вирус-ассоциированные повреждения легких («вирусная пневмония») не требуют назначения АБП. Однако в период пандемии СОVID-19 сохраняется риск развития бактериальной пневмонии, что требует немедленного назначения АБТ с учетом наиболее вероятных возбудителей (S. pneumoniae, H. influenzae).
В настоящее время отсутствует достоверный критерий, который разграничивает вирус-ассоциированное повреждение легких и бактериальную пневмонию и соответственно определяет необходимость назначения АБТ. Поэтому целесообразно комплексно оценивать результаты клинических, лабораторных и инструментальных обследований при назначении терапии.
С учетом возрастания риска распространения антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов необходимо неукоснительно соблюдать рекомендации по АБТ в амбулаторной практике. Использование ограниченного спектра АБП (амоксициллина, ингибиторозащищенных аминопенициллинов), их рациональное дозирование и курсовой прием, рекомендованный при ВП, — только соблюдение этих условий предотвратит утрату антибиотиками эффективности при лечении инфекционных заболеваний.
Благодарность
Редакция благодарит компанию АО «Сандоз» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации
Acknowledgment
Editorial Board is grateful to JSC "Sandoz" for the assistance in technical edition of this publication.
Сведения об авторах:
Зайцева Светлана Владимировна — доцент кафедры педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1; врач-пульмонолог ФГБУЗ ФНКЦ детей и подростков ФМБА России; 115409, Россия, г. Москва, ул. Москворечье, д. 20; ORCID iD 0000-0003-1685-234X.
Зайцева Ольга Витальевна — дм.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр 1; ORCID iD 0000-0003-3426-3426.
Локшина Эвелина Эдуардовна — профессор кафедры педиатрии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; 127473, Россия, г. Москва, ул Делегатская, д. 20, стр 1; ORCID iD 0000-0001-6006-7846.
Контактная информация: Зайцева Ольга Витальевна, e-mail: olga6505963@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.12.2020, поступила после рецензирования 28.12.2020, принята в печать 25.01.2021.
About the authors:
Svetlana V. Zaitseva — associate professor of the Department of Pediatrics, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; pulmonologist, Federal Research Clinical Center for Children and Adolescents of the Federal Medical Biological Agency of Russia; 20, Moskvorechye str., Moscow, 115409, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1685-234X.
Olga V. Zaitseva — Doct. of Sci. (Med.), professor, Head of the Department of Pediatrics, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry, 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3426-3426.
Evelina E. Lokshina — professor of the Department of Pediatrics, A.I. Evdokimov Moscow University of Medicine & Dentistry; 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6006-7846.
Contact information: Olga V. Zaitseva, e-mail: olga6505963@yandex.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 07.12.2020, revised 28.12.2020, accepted 25.01.2021.
2. Nori P., Cowman K., Chen V. et al. Bacterial and fungal coinfections in COVID-19 patients hospitalized during the New York City pandemic surge. Infect Control Hosp Epidemiol. 2021;42(1):84–88. DOI: 10.1017/ice.2020.368.
3. «О применении антибактериальной терапии у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19». Совместное обращение к врачебному сообществу России. 17 октября 2020 г. (Электронный ресурс.) URL: https://omnidoctor.ru/press-center/partner-1/obrashchenie-k-vrachebnomu-soobshchestvu-rossii/ (дата обращения: 03.12.2020). ["On the use of antibiotic therapy in patients with a new coronavirus infection COVID-19". Joint appeal to the medical community of Russia. October 17, 2020 (Electronic resource.) (in Russ.) URL: https://omnidoctor.ru/press-center/partner-1/obrashchenie-k-vrachebnomu-soobshchestvu-rossii/ (access date: 12.03.2020)].
4. Rhedin S., Lindstrand A., Hjelmgren A. et al. Respiratory viruses associated with community-acquired pneumonia in children: matched casecontrol study. Thorax. 2015;70:847–853. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2015-206933.
5. Bhuiyan M.U., Snelling T.L., West R. et al. The contribution of viruses and bacteria to community-acquired pneumonia in vaccinated children: a case control study. Thorax. 2019;74:261–269. DOI: 10.1136/thoraxjnl-2018-212096.
6. Pneumonia Etiology Research for Child Health (PERCH) Study Group. Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asis: the PERCH multi-country case-control study. Lancet. 2019;394(10200):757–779. DOI: 10.1016/S0140-6736 (19) 30721-4.
7. Зайцев А.А. COVID-19: дискуссионные аспекты ведения пациентов. Терапия. 2020;6(5):20–24. DOI: 10.18565/therapy.2020.5.20-24. [Zaitzev A.A. COVID-19: controversial aspects of patients’ curation. Therapy. 2020;6(5):20–24 (in Russ.)]. DOI: 10.18565/therapy.2020.5.20-24.
8. Ludvigsson J.F. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatr. 2020;109(6):1088–1095. DOI: 10.1111/apa.15270.
9. Lu X., Zhang L., Du H. et al. SARS-CoV-2 infection in children. N Engl J Med. 2020;382:1663–1665. DOI: 10.1056/NEJMc2005073.
10. Parri N., Lenge M., Buonsenso D. Coronavirus Infection in Pediatric Emergency Departments (CONFIDENCE) Research Group. Children with Covid-19 in pediatric emergency departments in Italy. N Engl J Med. 2020;383:187–190. DOI: 10.1056/NEJMc2007617.
11. Tagarro A., Epalza C., Santos M. et al. Screening and severity of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children in Madrid, Spain. JAMA Pediatr. 2020;e201346. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.1346. Online ahead of print.
12. Garazzino S., Montagnani C., Donà D. et al. Multicentre Italian study of SARS-CoV-2 infection in children and adolescents, preliminary data as at 10 April 2020. Euro Surveill Bull Eur Sur Mal Transm Eur Commun Dis Bull. 2020;25:2000600. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.18.2000600.
13. Swann O.V., Holden K.A., Turtle L. et al. Clinical characteristics of children and young people admitted to hospital with covid-19 in United Kingdom: prospective multicentre observational cohort study. BMJ. 2020;370:m3249. DOI: 10.1136/bmj.m3249.
14. Shekerdemian L.S., Mahmood N.R., Wolfe K.K. et al. Characteristics and outcomes of children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection admitted to US and Canadian pediatric intensive care units. JAMA Pediatr. 2020;174(9):868–873. DOI: 10.1001/jamapediatrics.2020.1948.
15. Sader H.S., Flamm R.K., Streit J.M. et al. Antimicrobial activity of ceftaroline and comparator agents tested against organisms isolated from patients with community-acquired bacterial pneumonia in Europe, Asia, and Latin America. Int J Infect Dis. 2018;77:82–86. DOI: 10.1016/j.ijid.2018.10.004.
16. Харченко Г.А., Кимирилова О.Г. Гемофильная инфекция у детей при спорадической заболеваемости: клинические случаи с разным (благоприятным или летальным) исходом. Вопросы современной педиатрии. 2017;16(3):241–245. DOI: 10.15690/vsp.v16i3.1735. [Kharchenko G.A., Kimirilova O.G. Haemophilus influenzae infection in children during sporadic morbidity: clinical cases with different (favorable or fatal) outcomes. Current Pediatrics. 2017;16(3):241–245 (in Russ.)]. DOI: 10.15690/vsp.v16i3.1735.
17. Torumkuney D., Mayanskiy N., Edelstein M. et al. Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2014–16 in Russia. J Antimicrob Chemother. 2018;73(suppl 5):v14–v21. DOI: 10.1093/jac/dky065.
18. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) — Annual Epidemiological Report for 2019. (Electronic resource.) URL: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/surveillance-antimicrobial-resistance-Europe-2019.pdf (access date: 12.03.2020).
19. Резолюция Экспертного совета «Принципы рациональной антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей. Сохраним антибиотики для будущих поколений». 31 марта 2018 г., Москва. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018;3:10–15. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.10-15. [Resolution of the Expert Council "Principles of rational antibiotic therapy of respiratory infections in children. Let’s preserve antibiotics for future generations". March 31, 2018, Moscow. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018;3:10–15 (in Russ)]. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.3.10-15.
20. Внебольничная пневмония у детей. Клиническое руководство. Под ред. Н.А. Геппе. М.: МедКом-Про; 2020. [Community-acquired pneumonia in children. Clinical guidelines. N.A. Geppe, ed. M.: MedKom-Pro; 2020 (in Russ.)].
21. World Health Organization (WHO). Programme of acute respiratory infections. Acute respiratory infections in children: case management in small hospitals in developing countries, a manual for doctors and other senior health workers, WHO (1990). (Electronic resource.) URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/61873 (access date: 12.03.2020).
22. Shah S.N., Bachur R.G., Simel D.L. et al. Does this child have pneumonia?: the rational clinical examination systematic review. JAMA. 2017;318:462–471. DOI: 10.1001/jama.2017.9039.
23. Global Pulse Oximetry Project. First International Consultation Meeting WHO Headquarters, Geneva, Switzerland 29th and 30th October 2008. Background Document. (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/patientsafety/events/08/1st_pulse_oximetry_meeting_background_doc.pdf (access date: 12.03.2020).
24. Bilkis M.D., Gorgal N., Carbone M. et al. Validation and develop-ment of a clinical prediction rule in clinically suspected community-acquired pneumonia. Pediatr Emerg Care. 2010;26(6):399–405. DOI: 10.1097/PEC.0b013e3181e05779.
25. Nascimento-Carvalho А.С., Ruuskanen O., Nascimento-Carvalho C.M. Wheezing independently predicts viral infection in children with community-acquired pneumonia. Pediatr Pulmonol. 2019;54:1022–1028. DOI: 10.1002/ppul.24339.
26. Nascimento-Carvalho C.M., Araújo-Neto C.A., Ruuskanen O. Association between bacterial infection and radiologically confirmed pneumonia among children. Pediatr Infect Dis J. 2015;34:490–493. DOI: 10.1097/INF.0000000000000622.
27. Трофимова Т.Н., Лукина О.В., Сперанская А.А. и др. Лекция: Коронавирусная инфекция COVID-19. Часть 5. Лучевые методы исследования при COVID-19 и вирусных пневмониях. 2020. (Электронный ресурс.) URL: https://www.1spbgmu.ru/images/home/covid19 (дата обращения: 03.12.2020). [Trofimova T.N., Lukina O.V., Speranskaya A.A. et al. Lecture: Coronavirus infection COVID-19. Part 5. Radiation research methods for COVID-19 and viral pneumonia. 2020. (Electronic resource.) URL: https://www.1spbgmu.ru/images/home/covid19 (access date: 12.03.2020) (in Russ.)].
28. Schuetz P., Wirz Y., Sager R. et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(9):CD007498. DOI: 10.1002/14651858.CD007498.pub2.
29. Nascimento-Carvalho C.M., Souza-Marques H.H. Recommendation of the Brazilian Society of Pediatrics for antibiotic therapy in children and adolescents with community-acquired pneumonia. Pan Am J Public Health. 2004;15:380–387. DOI: 10.1590/S1020-49892004000600003.
30. NICE. Draft Consultation: Pneumonia (community-acquired): Antimicrobial Prescribing; 2019. (Electronic resource.) URL: https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ng10130/documents (access date: 12.03.2020).
31. Dabernat H., Delmas C. Epidemiology and evolution of antibiotic resistance of Heamophilus influenzae in children 5 years of age or less in France, 2001–2008: a retrospective database analysis. Eur J Clin Microb Infect Dis. 2012;31(10):2745–2753. DOI: 10.1007/s10096-012-1623-9.
32. Tristram S., Jacobs M.R., Appelbaum P.C. Antimicrobial Resistance in Haemophilus influenza. Clin Microbiol Rev. 2007;20(2):368–389. DOI: 10.1128/CMR.00040–06.
33. MacGowan Alasdair P., Noel Alan R., Rogers Chris A. et al. Antibacterial effects of amoxicillin-clavulanate against Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae strains for which MICs are high, in an in vitro pharmacokinetic model. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(7):2599–2603. DOI: 10.1128/AAC.48.7.2599-2603.2004.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
