Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, у ребенка
У детей COVID-19 регистрируется значительно реже, чем у взрослых, вероятно, за счет преобладания бессимптомных форм. В мире зарегистрированы единичные случаи летальных исходов от COVID-19 у детей. Среди них часть связана с развитием мультисистемного воспалительного синдрома (МВС), который развивается в поздние сроки болезни или уже после ее окончания. МВС характеризуется острым началом, стойкой фебрильной лихорадкой, поражением кожи и слизистых оболочек, развитием синдрома полиорганной недостаточности. МВС отличается от классической болезни Кавасаки частым развитием шоковых состояний и более тяжелым течением. В статье представлено клиническое наблюдение развития МВС с благоприятным течением и исходом у мальчика 7 лет. Практикующим врачам необходимо помнить, что выраженные интоксикационные и воспалительные синдромы с повышением уровня лабораторных показателей воспаления, развившиеся в поздние сроки респираторной инфекции или уже после перенесенного заболевания, могут быть проявлением МВС. В подобных случаях необходимо оперативно провести обследование пациента на COVID-19 и при обнаружении маркеров данной инфекции незамедлительно начать патогенетическую терапию. Принимая во внимание недостаточную изученность патогенеза и неизвестность последствий МВС, ассоциированного с SARS-СoV-2, за пациентами необходим длительный катамнестический мониторинг.
Ключевые слова: коронавирусная инфекция, COVID-19, SARS-СoV-2, мультисистемный воспалительный синдром, Кавасаки подобный синдром, Кавасаки-подобная болезнь.
Для цитирования: Наговицына Н.М. Мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-CoV-2, у ребенка. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;4(4):375-377. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-375-377.
N.M. Nagovitsyna
Kama Children’s Medical Center, Naberezhnye Chelny, Russian Federation
The COVID-19 infection occurs much less commonly in children than in adults, presumably due to the predominance of asymptomatic variants. Nevertheless, single deaths by the COVID-19 were reported in children worldwide. Some of these deaths result from multisystem inflammatory syndrome (MIS) that develops at late stages or after the COVID-19. MIS is characterized by acute onset, steady fever, skin and mucosal damage, and multiorgan failure. Unlike the classic variant of Kawasaki disease, MIS is associated with more frequent shocks and a more severe course. This paper addresses a case report of MIS with a favorable course and outcome in a 7-year-old boy. Practitioners should be aware that severe intoxication and inflammation with increased inflammatory markers emerging at late stages or after respiratory infections are potential manifestations of MIS. In these cases, tests for the COVID-19 should be timely performed; if found, pathogenic therapy is promptly init iated. Taking into account the insufficient knowledge of the pathogenesis and the knowledge of the consequences of MIS associated with SARS-CoV-2, long-term follow-up monitoring is required.
Keywords: coronavirus infection, COVID-19, SARS-СoV-2, multisystem inflammatory syndrome, Kawasaki-like syndrome, Kawasaki-like disease.
For citation: Nagovitsyna N.M. SARS-CoV-2-associated multisystem inflammatory syndrome in a child. Russian Journal of Woman and Child Health. 2021;4(4):375–377 (in Russ.). DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-375-377.
Введение
Появление COVID-19 в человеческой популяции несомненно изменило взгляд на инфекционные заболевания как в вопросе возможности взрывного характера развития эпидемиологического процесса, так и неопределенных и недостаточно изученных пока на сегодня последствий для здоровья детей и взрослых. Дети, по наблюдениям, болеют значительно реже, чем взрослые, в большей части переносят инфекцию в бессимптомной форме и играют большую роль в распространении инфекции [1–3]. По статистическим данным, в Российской Федерации среди заболевших на долю детского населения приходится до 10% [4]. В то же время, как и при любом другом заболевании, при COVID-19 регистрируются случаи тяжелого течения и летальные исходы у детей. Как правило, причинами летальных исходов служат септический процесс, острый респираторный дистресс-синдром и мультисиcтемный воспалительный синдром (МВС).
Мультисиcтемный воспалительный синдром, ассоциированный с SARS-СoV-2, или Кавасаки-подобная болезнь, является аналогом «цитокинового шторма» у взрослых. В англоязычной литературе наиболее часто используется термин «multisystem inflammatory syndrome in children» (MIS-C). В мире описано около 600 случаев МВС, подавляющее большинство которых встречались в развитых странах. При этом максимальное количество случаев МВС описано в США — 300 и в Великобритании — 100 [4]. МВС нередко развивается в поздние сроки болезни или уже после ее окончания. МВС характеризуется острым началом, стойкой фебрильной лихорадкой, поражением кожи и слизистых оболочек, развитием синдрома полиорганной недостаточности. Отличается от классической болезни Кавасаки частым развитием шоковых состояний и более тяжелым течением. В процессе развития МВС происходит критическая, неконтролируемая активация иммунной системы с высвобождением большого количества провоспалительных цитокинов (интерлейкина (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α и др.), что может приводить к развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу [4–10]. Представляем собственное клиническое наблюдение МВС.
Клиническое наблюдение и обсуждение
Пациент Г., 7 лет, заболел остро 30.06.2020, с повышения температуры до фебрильных цифр, выраженной слабости, головной боли, рвоты 1–2 раза в день, болей в животе. Осмотрен педиатром: назначены оральная регидратация и жаропонижающие. С 03.07.2020 появилась сыпь на бедрах, ягодицах, стопах, сопровождающаяся зудом. С 04.07.2020 присоединились конъюнктивит, миалгия в нижних конечностях, отечность вокруг суставов, значительное ограничение ходьбы из-за болевого синдрома. Пациент был госпитализирован в инфекционный стационар 04.07.2020, где находился по 09.07.2020, когда был выставлен диагноз «Кавасаки-подобный синдром», в связи с чем ребенок был переведен в отделение педиатрии ГАУЗ «КДМЦ» (Набережные Челны).
Анамнез заболевания: в начале июня 2020 г. мальчик вместе с мамой перенес легкую острую респираторную инфекцию с непродолжительной субфебрильной лихорадкой (подъем температуры до 38 °С в течение двух дней). Не лечился.
За пределы Республики Татарстан не выезжал, в контакте с больными COVID-19 не был, организованный (ученик 1 класса, с марта 2020 г. находился на дистанционном обучении).
Анамнез жизни: ребенок от 1-й, нормально протекавшей беременности, срочных родов на сроке 40 нед., масса тела при рождении 3400 г. ОРИ болеет не более 4 раз в год, состоит на диспансерном учете в Центре сурдологии в связи с хронической нейросенсорной тугоухостью 4-й степени. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность, со слов матери, не отягощена.
Состояние при поступлении ближе к тяжелому. Температура тела 38,6 °С. Сознание ясное, но несколько заторможен, сонлив, вялый, практически все время спит. Вынужденное положение — лежа на боку с приведенными к животу ногами. Пониженного питания, масса тела 23,5 кг. Кожа загорелая, сухая. На ладонях и стопах мелкая пятнистая сыпь розового цвета, «ковидные пальцы». Пастозность мягких тканей, вокруг суставов умеренная отечность. Межфаланговые суставы кистей отечные. Движения в коленных суставах ограничены из-за болевого синдрома. На ноги не встает. Менингеальные знаки отрицательны, очаговой симптоматики нет, чувствительность сохранена. Слизистые ротоглотки ярко гиперемированы, зернистость задней стенки глотки, миндалины 2-й степени гипертрофии, явления гингивита и хейлита. Зубы кариозные, не санированы. Язык и губы сухие, ангулярный стоматит. Выраженный конъюнктивит, склерит, светобоязнь. Периферические лимфоузлы: шейные — мелкие до 0,3 см; паховые, подмышечные и подчелюстные — до 0,7 см, эластичные. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Одышки нет. ЧДД 24 в минуту, SpО2 98%. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках, тахикардия. ЧСС 110–115 в минуту, АД 74/56 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, болезненный. Перкуторно печень на 4 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул после очистительной клизмы. Моча насыщенно-темного цвета, диурез снижен до 600 мл/сут.
При поступлении в КДМЦ проведено клинико-лабораторное обследование. В клиническом анализе крови были выявлены анемия (Hb 91 г/л), лейкоцитоз (12–18,1×109/л) с нейтрофилезом (до 82–88%) и омоложением нейтрофильного ростка до метамиелоцитов, лимфопения (0,74–0,78×109/л), ускорение СОЭ до 29–38 мм/ч и тромбоцитопения (89×109/л). В общем анализе мочи имела место протеинурия до 3 г/л, при этом уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови были в пределах нормы. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание: повышение уровней АСТ (140 Ед/мл), АЛТ (100 Ед/мл) и прямого билирубина (53,5 ммоль/л), а также гипопротеинемия (57 г/л). Кроме этого, имело место значительное повышение С-реактивного белка (СРБ) — 183 г/л, прокальцитонина (ПКТ) — 23 нг/мл, пресепсина — 2504 нг/мл, ферритина — 1323 мкг/л и D-димера — 2,65 мкг/л. При рентгенографии органов грудной клетки инфильтративных воспалительных теней в легких обнаружено не было. Сонографическое исследование органов брюшной полости показало наличие небольшого количества свободной жидкости и умеренную гепатомегалию.
Учитывая эпидемиологическую обстановку, клиническую картину и результаты дополнительного обследования, провели дифференциальный диагноз между сепсисом, генерализованной инфекцией, дебютом системного заболевания соединительной ткани, болезнью Кавасаки и МВС. С учетом высказанных предположений было назначено лечение: внутривенная инфузия водно-солевых растворов, меропенем, иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, глюкокортикоиды, пероральный прием урсодезоксихолевой кислоты.
В динамике был выполнен комплекс клинического (консультации хирурга, оториноларинголога, невролога, окулиста) и лабораторно-инструментального (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Нечипоренко и по Зимницкому; биохимический анализ крови; коагулограмма; микробиологическое исследование крови, мочи и ликвора; серологическое исследование на герпетические инфекции, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, иерсиниоз, хантавирусную инфекцию; ПЦР и серологическое исследование на SARS-СoV-2; ЭКГ и Эхо-КГ) обследования. На основании результатов проведенного обследования были исключены сепсис, генерализованная инфекция, дебют системного заболевания соединительной ткани, болезнь Кавасаки. Учитывая обнаружение специфических IgG к SARS-СoV-2 (при этом результаты ПЦР и исследования уровня IgM к SARS-СoV-2 были отрицательными), клинико-лабораторные особенности заболевания были расценены как проявление МВС, ассоциированного с SARS-СoV-2. В связи с этим в лечение были внесены коррективы согласно действующим методическим рекомендациям [4]: терапия иммуноглобулином человека нормальным для внутривенного введения продолжена в курсовой дозе 2 г/кг; метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг с интервалом 12 ч в течение 5 дней с последующим переводом на пероральный прием и постепенным снижением в течение 3 дней. Принимая во внимание появившийся тромбоцитоз (459×109/л), к терапии была добавлена ацетилсалициловая кислота (50 мг/кг/сут) и омепразол.
На фоне проводимой терапии была получена быстрая положительная клинико-лабораторная динамика: купированы синдромы интоксикации и суставной синдром, протеинурия, нормализовались количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула, показатели биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, прямой билирубин, общий белок), а также существенно снижены уровни маркеров воспаления (СРБ, ПКТ, ферритин) и гиперкоагуляции (D-димер).
На момент выписки активных жалоб мальчик не предъявлял. Состояние ребенка удовлетворительное. Одышки, тахикардии нет. Аппетит восстановлен. Кожа и слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы физиологических размеров. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень сократилась до 1,5 см. Асцит купирован. Периферических отеков нет. Суставы не изменены, движения в них не ограничены, походка не нарушена. Сохранялась легкая болезненность в подколенной области и по задней поверхности бедра. Стул и диурез не нарушены. Выписан на 12-е сутки. Было рекомендовано продолжение наблюдения по месту жительства у участкового педиатра, а также диспансерный учет у детского кардиолога и ревматолога в течение 1 года (катамнестический мониторинг) [5, 6].
Заключение
Практикующим врачам различных специальностей (педиатрам, кардиологам, ревматологам) необходимо помнить, что выраженные интоксикационные и воспалительные синдромы с повышением уровня лабораторных показателей воспаления, развившиеся в поздние сроки респираторной инфекции или уже после перенесенного заболевания, могут быть проявлением МВС. В связи с этим в подобных случаях необходимо оперативно провести обследование пациента на COVID-19 и при обнаружении маркеров данной инфекции незамедлительно начать патогенетическую терапию. Принимая во внимание недостаточную изученность патогенеза и неизвестность последствий МВС, ассоциированного с SARS-СoV-2, за пациентами необходим длительный катамнестический мониторинг.
Сведения об авторе:
Наговицына Наталья Михайловна — заместитель главного врача по педиатрической помощи, врач-инфекционист ГАУЗ «КДМЦ»; 423812, Россия, г. Набережные Челны, ул. Академика Королева, д. 18; ORCID iD 0000-0001-6068-3884.
Контактная информация: Наговицына Наталья Михайловна, e-mail: Natalya.Nagovicyna@tatаr.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 06.10.2021.
Поступила после рецензирования 29.10.2021.
Принята в печать 25.11.2021.
About the author:
Natalya M. Nagovitsyna — Deputy Head Doctor for Pediatric Care, infectiologist, Kama Children’s Medical Center; 18, Academician Korolev str., Naberezhnye Chelny, 423812, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6068-3884.
Contact information: Natalya M. Nagovitsyna, e-mail: Natalya.Nagovicyna@tatаr.ru.
Financial Disclosure: author has not a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 06.10.2021.
Revised 29.10.2021.
Accepted 25.11.2021.
2. Намазова-Баранова Л.С. Коронавирусная инфекция (COVID-19) у детей (состояние на апрель 2020). Педиатрическая фармакология. 2020;17(2):85–94. DOI: 10.15690/pf.v17i2.2094.
3. Старшинова А.А., Кушнарева Е.А., Малкова А.М. и др. Новая коронавирусная инфекция: особенности клинического течения, возможности диагностики, лечения и профилактики инфекции у взрослых и детей. Вопросы современной педиатрии. 2020;19(2):123–131. DOI: 10.15690/vsp.v19i2.2105.
4. Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей». Москва, 03.07.2020. Версия 2 (утв. Минздравом России).
5. Toubiana J., Poirault C., Corsia A. et al. Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the COVID-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study. BMJ. 2020;369:m2094. DOI: 10.1136/bmj.m2094.
6. Ouldali N., Pouletty M., Mariani P. et al. Emergence of Kawasaki disease related to SARS-CoV-2 infection in an epicentre of the French COVID-19 epidemic: a time-series analysis. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):662–668. DOI: 10.1016/S2352-4642(20)30175-9.
7. Verdoni L., Mazza A., Gervasoni A. et al. An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet. 2020;395(10239):1771–1778. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31103-X.
8. Cavallo F., Chiarelli F. An Outbreak of Kawasaki-like Disease in children during SARS-CoV-2 Epidemic: No Surprise? Acta Biomed. 2020;91(3):e2020015. DOI: 10.23750/abm.v91i3.10305.
9. Koné-Paut I., Cimaz R. Is it Kawasaki shock syndrome, Kawasaki-like disease or pediatric inflammatory multisystem disease? The importance of semantic in the era of COVID-19 pandemic. RMD Open. 2020;6(2):e001333. DOI: 10.1136/rmdopen-2020-001333.
10. Santos B.S.D., Santos F.S.D., Ribeiro E.R. Clinical-Epidemiological Relation Between SARS-CoV-2 And Kawasaki Disease: An Integrative Literature. Rev Paul Pediatr. 2021;39:e2020217. DOI: 10.1590/1984-0462/2021/39/2020217.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
