Лечение бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций у детей: современные возможности педиатра
Острые респираторные инфекции у детей могут осложняться различными бактериальными инфекциями. При этом раннее назначение системных антибиотиков не предупреждает развитие бактериальных осложнений ОРИ. Инфекционное воспаление в респираторном тракте приводит к мукостазу, которому также способствуют анатомические особенности дыхательной системы в детском возрасте. Острый бактериальный риносинусит составляет от 9 до 20% всей ЛОР-патологии в детском возрасте. Для диагностики острого риносинусита необходимо учитывать и особенности развития пазух у детей. Наиболее частыми возбудителями болезней верхних дыхательных путей и ЛОР-органов являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Косвенными симптомами бактериальной инфекции можно считать длительную (более 5 дней) лихорадку, выраженную интоксикацию, наличие гнойного экссудата. При развитии бактериальных осложнений ОРИ целесообразна местная антибактериальная терапия. Среди ингаляционных форм антибиотиков можно выделить препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат. Препарат может применяться не только ингаляционно, но и в виде аппликаций, растворов для промывания полостей и внутримышечного введения. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат хорошо переносится детьми, т. к. оказывает минимальное системное действие.
Ключевые слова: острые респираторные инфекции у детей, осложнения, острый бактериальный риносинусит, местная антибактериальная терапия, тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат.
Для цитирования: Крутихина С.Б., Яблокова Е.А. Лечение бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций у детей: современные возможности педиатра. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(8):30-32.
S.B. Krutikhina, E.A. Yablokova
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)
Acute respiratory infections (ARIs) in children can be aggravated by various bacterial infections. Early systemic administration of antibiotics do not prevent bacterial complications of ARIs. Infectious inflammation in the respiratory tract results in mucostasis. Anatomy of children respiratory tract also contributes to mucostasis. Acute bacterial rhinosinusitis accounts for 9% to 20% of ENT disorders in children. When diagnosing acute rhinosinusitis, developmental specifics of sinuses in children should be considered. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, and Staphylococcus aureus are the most common causative agents of upper respiratory tract and ENT infections. Indirect symptoms of bacterial infection are long-term (5 days and more) fever, severe intoxication, and purulent effluent. Local antibacterial treatment should be prescribed for bacterial complications of ARIs. Thiamphenicol glycinate acetylcysteine is a local antibiotic which can be administered by inhalations, applications, lavage or intramuscularly. Thiamphenicol glycinate acetylcysteine is well-tolerated due to the minimal systemic effects.
Keywords: acute respiratory infections in children, complications, acute bacterial rhinosinusitis, local antibacterial treatment, thiamphenicol glycinate acetylcysteine.
For citation: Krutikhina S.B., Yablokova E.A. Bacterial complications of respiratory viral infections in children: current treatment modalities in pediatrics. RMJ. Medical Review. 2019;8:30–32.
В статье рассмотрены возможности лечения бактериальных осложнений (острого бактериального риносинусита) респираторных вирусных инфекций у детей.
Введение
Острые респираторные инфекции (ОРИ) лидируют в структуре заболеваемости у детей, поражая респираторный тракт и ЛОР-органы. Около 90% острых респираторных инфекций вызывают вирусы, в то время как частота необоснованного применения системных антибиотиков у детей колеблется в пределах 60–80% [1].
Воспаление при ОРИ развивается в верхних и нижних отделах дыхательных путей, а также в околоносовых пазухах. Вследствие инфекционного воспаления возникает мукостаз. Быстрому развитию мукостаза у детей способствуют относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладкой мускулатуры, продукция изначально вязкого бронхиального секрета, несовершенство кашлевого рефлекса и коллатеральной вентиляции легких, гиперплазия железистой ткани, особенности иммунитета в детском возрасте. Также на всем протяжении бронхиального дерева увеличивается число бокаловидных клеток, ослабевает противовирусная и антимикробная функция слизистой оболочки из-за изменения состава секрета (снижается содержание β-дефензинов, интерферонов, лактоферрина, лизоцима, Ig А) [2]. Необходимо учитывать, что кашлевой рефлекс у детей несовершенен и формируется обычно только к 5–6 годам жизни. Вязкий застойный секрет и высокая адгезия бактериальных клеток к слизистой оболочке дыхательных путей могут приводить к ее колонизации бактериями и другими микроорганизмами. Основную долю ОРИ составляют заболевания, вызванные вирусами и вирусно-бактериальными ассоциациями, бактериальные бронхиты чаще развиваются как осложнение ОРИ. Верхние дыхательные пути чаще всего колонизируются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus. Заболевания нижних дыхательных путей чаще вызывают роды Pseudomonas, Streptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella и атипичные возбудители (Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) [3]. Выявление этиологии ОРИ в детском возрасте не всегда представляется возможным из-за большого видового разнообразия респираторных патогенов (вирусов и бактерий), которые могут вызывать схожие симптомы — ринорею, боль в горле, кашель и симптомы интоксикации. О бактериальной инфекции дыхательных путей косвенно могут свидетельствовать длительная (более 5 дней) лихорадка с выраженной интоксикацией, наличие гнойного экссудата.
Дифференциальная диагностика острого бактериального риносинусита
ОРИ также могут осложняться острым бактериальным риносинуситом, который составляет 9–20% всей ЛОР-патологии в детском возрасте [4]. При этом достаточно затруднительна дифференциальная диагностика между ОРИ, аллергическим ринитом, аденоидитом и острым бактериальным риносинуситом у детей, особенно в возрасте до 1 года. EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps — Европейский позиционный документ по риносинуситу и полипам носа) разделяет острый риносинусит на 3 формы: [5]: вирусный, поствирусный и бактериальный. Последний диагностируют у детей при наличии не менее 3 перечисленных ниже симптомов:
лихорадка выше 38 °C;
ухудшение состояния после некоторого улучшения;
бесцветные выделения (с преобладанием с одной стороны) и гнойное отделяемое в полости носа;
локальная односторонняя боль;
повышение СОЭ и/или повышение С-реактивного белка в сыворотке крови.
Возбудителями острого бактериального риносинусита у детей чаще всего являются Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus pyogenes и anaerobes [6].
Для правильной диагностики острого риносинусита необходимо учитывать особенности развития придаточных пазух у детей. Лобные пазухи формируются медленно и начинают развиваться с 4-летнего возраста, при этом к 6 годам при рентгенологическом исследовании лобные пазухи визуализируются лишь в 20–30% случаев, а в 12 лет — в 85% случаев. Верхнечелюстные пазухи интенсивно развиваются с 2-летнего возраста. До 7 лет быстро развиваются этмоидальные синусы и к 15–16 годам бывают сформированы практически полностью [7]. Сфеноидальные синусы, небольших размеров при рождении, активно развиваются в возрасте 6–10 лет и у большинства детей к 8 годам бывают пневматизированы. Развитие сфеноидальных синусов заканчивается обычно к 15 годам, но может продолжаться и в более старшем возрасте [8].
Возможности терапии бактериальных осложнений ОРИ
На сегодняшний день педиатру крайне важно правильно выбрать тактику лечения при ОРИ, и наиболее сложным вопросом остается необходимость назначения антибактериальных препаратов. Современные исследования неоднократно демонстрировали, что назначение системных антибиотиков детям с респираторными симптомами, но недоказанной бактериальной природой не ускоряет выздоровление [9]. И кроме того, раннее необоснованное назначение системных антибиотиков не предупреждает развитие бактериальных осложнений ОРИ (например, пневмонии, бронхита и острого среднего отита) [10]. Применение системных антибиотиков может сопровождаться развитием побочных эффектов: аллергических реакций, токсических воздействий на различные органы и системы (почки, печень, желудочно-кишечный тракт, систему кроветворения, периферическую нервную систему, вестибулярный и слуховой нервы). Также немаловажным аспектом при системном применении антибиотиков является формирование антибиотикорезистентности возбудителей, поэтому реальной альтернативой для педиатра служит назначение местных антибактериальных средств.
Комплексный препарат тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат для местного применения
Ингаляционных форм местных антибактериальных препаратов, представленных в РФ, не много, при этом некоторые ингаляционные антибиотики имеют специфические показания (например, тобрамицин и гентамицин). Тиамфеникол выгодно отличается от других ингаляционных антибиотиков за счет широкого спектра применения в педиатрии, он входит в состав комплексного соединения тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил®-антибиотик ИТ). Тиамфеникол ингибирует синтез белка бактериальной клетки за счет воздействия на субъединицу 50S рибосом, оказывая бактериостатический эффект [11]. В высоких концентрациях действует бактерицидно. К нему чувствительны: S. pneumoniae и штаммы, резистентные к макролидам и пенициллину; все штаммы M. catarrhalis и H. influenzae; штаммы, продуцирующие β-лактамазы; S. aureus и метициллинрезистентные штаммы и резистентные к ванкомицину; Str. pyogenes; Bordetella pertussis; Corynebacterium diphtheriae; Listeria spp.; все штаммы Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Тиамфеникол быстро распределяется в организме, накапливаясь в тканях дыхательных путей, а ингаляционное применение позволяет создать высокие концентрации именно в очаге инфекции. В отличие от хлорамфеникола у тиамфеникола отсутствует гематологическая токсичность.
Еще одним компонентом комплексного препарата тиамфеникола глицинат ацетилцистеината является ацетилцистеин, который относится к неферментным муколитикам. Сульфгидрильная (SH) группа в составе N-ацетилцистеина, теряя атом водорода, делает молекулу ацетилцистеина биполярно заряженной, это приводит к ее взаимодействию со свободными радикалами и другими молекулами. Ацетилцистеин повышает содержание глутатиона в дыхательных путях, что приводит к снижению концентрации медиаторов воспаления. Таким образом, реализуются муколитический, антиоксидантный и противовоспалительный эффекты [2].
Также N-ацетилцистеин уменьшает адгезию бактерий на клетках слизистой оболочки дыхательных путей. Некоторые исследования показали и собственный бактерицидный и фунгистатический эффект ацетилцистеина, поэтому тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат оказывает более выраженное бактерицидное действие, чем его компоненты по отдельности [3]. При введении комплексного препарата тиамфеникола глицинат ацетилцистеината ацетилцистеин замедляет разрушение тиамфеникола [12].
Ингаляционный путь введения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината имеет ряд преимуществ: создание местных высоких концентраций в дыхательных путях при применении более низких доз, минимизирование системных побочных эффектов (в т. ч. со стороны желудочно-кишечного тракта) и лекарственных взаимодействий.
Эффективность и безопасность тиамфеникола глицинат ацетилцистеината подтверждена многочисленными исследованиями. Применение препарата разрешено у детей с рождения, однако до 2 лет его следует назначать с осторожностью в связи с возрастными особенностями функции почек. Самое большое клиническое исследование, проведенное в Италии, включало более 800 пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей, в т. ч. с риносинуситами. При ингаляционном применении быстро купировались симптомы заболевания, сократились сроки выздоровления и число инвазивных процедур [13].
Важен отечественный опыт, накопленный в педиатрии. Более 150 пациентов Университетской детской клинической больницы с острыми бронхитами и риносинуситами получали терапию тиамфеникола глицинат ацетилцистеинатом в сравнении с системной антибактериальной терапией макролидами. Препарат вводили детям с помощью компрессорного небулайзера по 125 мг 1–2 р./сут в течение 7 дней. В исследованиях была показана высокая эффективность и безопасность ингаляционного применения тиамфеникола глицинат ацетилцистеината [3, 14].
Заключение
Актуальным вопросом лечения ОРИ остается необходимость и своевременность назначения антибактериальных препаратов, которая определяется правильной дифференциальной диагностикой и стадией заболевания. Назначение системных антибиотиков детям с респираторными симптомами, но недоказанной бактериальной природой не ускоряет выздоровление и не предотвращает развитие бактериальных осложнений. Терапия ОРИ и бактериальных осложнений у детей должна быть как можно менее инвазивной. Также не оправдано применение большого количества лекарственных средств. При назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать возможные системные реакции и растущую антибиотикорезистентность. При бактериальных инфекциях дыхательных путей целесообразно введение топических антибиотиков, например препарата тиамфеникола глицинат ацетилцистеината, с использованием ингаляционного пути введения.
2. Симонова О.И. Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках для детей. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(4):509–513. DOI: 10.15690/ vsp.v14.i4.1391. [Simonova О.I. Simple Answers to Complex Questions about Mucolyticsfor Children. Current Pediatrics. 2015;14(4):509-513. DOI: 10.15690/ vsp.v14.i4.1391 (in Russ.)].
3. Колосова Н.Г., Геппе Н.А., Дронов И.А. Подходы к терапии бактериальных инфекций дыхательных путей с учетом современных данных о микробиоме. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019;64(1):125–129. [Kolosova N.G., Geppe N.A., Dronov I.A. Approaches to the treatment of bacterial infections of the respiratory tract based on current data of the microbiome. Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics. 2019;64(1):125–129 (in Russ.)].
4. Добрецов К.Г. Использование топических антибактериальных препаратов при остром бактериальном риносинусите у детей в возрасте до 1 года. Вопросы современной педиатрии. 2013;12(1):190–192. [Dobretsov K.G. Topical antibacterial agents in acute bacterial rhinosinusitis in infants at the age under one year. Current Pediatrics. 2013;12(1):190–192 (in Russ.)].
5. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinology. 2012;23:1–298.
6. Wang D.Y., Wardani R.S., Singh K. et al. A survey on the management of acute rhinosinusitis among Asian physicians. Rhinology. 2011;49(3):264–271.
7. Park I.H., Song J.S., Choi H. et al. Volumetric study in the development of paranasal sinuses by CT imaging in Asian: a pilot study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74(12):1347–1350.
8. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Rhinology. 2012;23:1–299.
9. Poachanukoon O., Nanthapisal S., Chaumrattanakul U. Pediatric acute and chronic rhinosinusitis: comparison of clinical characteristics and outcome of treatment. Asian Pac J Allerg Immunol. 2012;30(2):146–151.
10. Calus L., Van Zele T., Derycke L., Krysko O. Local inflammation in chronic upper airway disease. Curr Pharm Des. 2012;18(16):2336–2346.
11. Инструкция по медицинскому применению препарата Флуимуцил®-антибиотик ИТ. (Электронный ресурс). URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7436a6e7–2ee7–48e0-bdef-5c32c85617c6andt= (дата обращения: 12.08.2019). [Instructions for medical use of the drug Fluimucil®-antibiotic IT. (Electronic resource). URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7436a6e7–2ee7–48e0-bdef-5c32c85617c6andt= (access date: 12.08.2019) (in Russ.)].
12. Белевский А.С., Княжеская Н.П. Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат: некоторые аспекты применения при острых и хронических легочных заболеваниях. Практическая пульмонология. 2017;3:122–126. [Belevskiy A.S., Knyazheskaya N.P. Thiamphenicol Glicinate Acetylcysteinatefor the treatment of acute and chronic pulmonary disease. Practical pulmonology. 2017;3:122–126 (in Russ.)].
13. Drago L., De Vecchi E., Fassina M.C. Comparative in vitro activity of thiamphenicol-glicinate and thiamphenicol-glicinate-acetylcysteinate and other antimicrobials against respiratory pathogens. Drug Research. 2001;51(4):315–324.
14. Геппе Н.А., Малявина У.С., Дронов И.А., Титова Е.Л. Новая технология в лечении риносинуситов у детей. Доктор.ру. 2010;1:7–10. [Geppe N.A., Malyavina U.S., Dronov I.A., Titova E.L. New technology in the treatment of rhinosinusitis in children. Doctor.ru. 2010;1:7–10 (in Russ.)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
