Лечение синуситов
Синусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух (верхнечелюстных, решетчатых, клиновидных и лобных). Установлено, что примерно в 0,5% случаев инфекции верхних дыхательных путей у детей осложняются развитием синусита. Распространенность синусита среди взрослого населения - 0,02%. В зависимости от длительности воспалительного процесса различают острый (до 3 нед), подострый (от 3 нед до 2 мес) и хронический (более 2 мес) синусит.
Патофизиология
При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье околоносовой пазухи, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями.
Кроме инфекции верхних дыхательных путей, предрасполагающими факторами развития синусита являются аллергический ринит, длительное применение сосудосуживающих капель, аденоиды, искривленная перегородка носа и другие анатомические нарушения, носовые полипы, опухоли, плавание и ныряние, курение, зубная инфекция, травматизация вследствие назотрахеальной интубации, иммунодефицитные состояния.
Микробиология
В случаях бытовой инфекции острый синусит вызывают в основном Streptoococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые определяются более чем в 75% случаев заболеваний у взрослых и детей. Cреди других микроорганизмов у взрослых преобладают анаэробные бактерии, стрептококки и Staphylococcus aureus, у детей - Moraxella catarrhalis. При госпитальных синуситах определяются, как правило, грамотрицательные бактерии или стафилококки, а также их сочетания. Вирусы выявляются примерно в 30% случаев острого синусита. Среди них наиболее частыми патогенами являются риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа.
Обострения хронического синусита обусловлены преимущественно Staphylococcus aureus и анаэробами (различными штаммами Bacteroides, Peptostreptococcus и Fusobacterium).
Клинические проявления и диагностика
Острый синусит характеризуется наличием выделений из носа, чаще слизисто-гнойных, которые сопровождаются одним или несколькими из следующих симптомов: головная боль, чувство переполнения (различной локализации, в зависимости от того, какая пазуха поражена), заложенность носа, лихорадка. Кроме того, могут отмечаться припухлость щек или век, зубная боль, гнусавость, нарушение обоняния и вкуса. Как правило, синуситу предшествует инфекция верхних дыхательных путей.
Антибактериальные средства, применяемые при синуситах |
||
Препарат |
Дозы* |
Примечания |
Амоксициллин | 40 мг/кг/день в 3 приема (Д) или 250 мг 2 - 3 раза в день (В) | |
Кларитромицин | 7,5 мг/кг (Д) или 250 мг (В) каждые 12 ч | |
Азитромицин | 10 мг/кг/день (Д) или 500 мг/день (В) в 1 прием | |
Мидекамицин, мидекамицина ацетат | 1 200 мг/день в 3 приема (В), 30-50 мг/кг в 2 приема (Д) | |
Котримоксазол | 8/40 мг/кг/день в 2 приема (Д) или по 1 таблетке 2 раза в день (В) | |
Эритромицин/сульфизоксазол | 50/150 мг/кг/день в 3 приема | |
Цефаклор | 40 мг/кг/день в 3 приема (Д) или 250 мг 3 раза в день (В) | |
Цефуроксим аксетил | 10 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 250 мг 2 раза в день (В) | |
Цефиксим | 8 мг/кг/день (Д) или 400 мг/день в 1 прием | Частые побочные реакции со стороны ЖКТ; менее эффективен в отношении пневмококка |
Цефпрозил | 15 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 500 мг/день в 1 прием (В) | |
Цефподоксим проксетил | 10 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 100 мг 2 раза в день (В) | |
Лоракарбеф | 7,5 мг/кг/день в 2 приема (Д) или 200 мг 2 раза в день (В) | |
Амоксициллин/клавуланат | 40 мг/кг/день в 3 приема или 250 мг 3 раза в день (В) | |
*Д - дозы для детей, В - дозы для взрослых. |
При риноскопии определяются отек и гиперемия слизистой оболочки носа. В среднем носовом ходе можно видеть слизисто-гнойное отделяемое. Область над пораженной пазухой может быть отечной и болезненной (при пальпации и перкуссии). Диагноз подтверждается рентгенологически: отечная слизистая оболочка и экссудат вызывают затемнение пораженной пазухи. Более точное определение локализации и выраженности синусита дает компьютерная томография.
Осложнения острого синусита возникают в результате распространения гнойного процесса на прилежащие мягкие ткани, глазницу, кости, а также внутричерепное пространство с образованием абсцесса, менингита или остеомиелита, требующих интенсивной терапии или хирургического вмешательства.
Клиническая картина подострого и хронического синусита сходна с таковой при остром синусите, однако симптомы, как правило, менее выражены. Более характерны неспецифические признаки, такие как утомляемость, общее недомогание, плохое самочувствие. Многие случаи хронического верхнечелюстного синусита могут быть связаны с одонтогенной инфекцией.
Лечение
Цель терапии при синусите - улучшение дренажа и подавление инфекции. Паровые ингаляции (особенно с добавлением муколитических средств) вызывают сужение сосудов носа и способствуют дренированию. Местное применение сосудосуживающих препаратов эффективно, но должно использоваться не более 7 дней. Возможно также применение системных деконгестантов, но только у взрослых пациентов и с осторожностью, так как вероятны побочные реакции со стороны симпатической нервной системы.
Антибактериальная терапия показана при синуситах средней тяжести и тяжелых. Продолжительность лечения составляет 10 - 14 дней. Препараты и рекомендуемые дозы представлены в таблице.
Если возбудитель заболевания не идентифицирован, препаратами выбора являются антибиотики, эффективные в отношении наиболее частых пагогенов (Streptoococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis). Поэтому препаратом первого ряда является амоксициллин, второго ряда - кортимоксазол или эритромицин/сульфизоксазол. При неэффективности ампициллина в течение первых 72 ч можно предположить наличие штаммов микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы. В таких случаях могут быть назначены кортимоксазол, эритромицин/сульфизоксазол, цефалоспорины, макролиды (мидекамицин) или амоксициллин/клавуланат.
При хронических синуситах подбор антибактериального средства осуществляют с учетом препаратов, которые больной получал раньше. Лечение продолжается около 4 нед. В большинстве случаев подострых синуситов назначения антибактериальных препаратов не требуется.
При синуситах эффективны также антибактериальные средства местного действия, к которым относится биопарокс. При этом в очаге инфекции создается максимальная концентрация препарата. Назначают по 4 ингаляции в каждую половину носа каждые 4 ч. Биопарокс не рекомендуют использовать у детей до 2,5 лет (в связи с опасностью развития ларингоспазма).
Литература:
W. L. Greene. Upper respiratory tract infections. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E.T. Herfindal
(с долполнениями).
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.