Аудиологическая диагностика детей первых месяцев жизни с использованием метода нефармакологической седации
DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-4-233-237
Цель исследования: оценить эффективность метода нефармакологической седации с применением концентрированного раствора глюкозы при проведении аудиологического исследования у детей первых 3 мес. жизни.
Материал и методы: выполнено нерандомизированное клиническое исследование эффективности применения нефармакологического метода седации 25% раствором глюкозы при выполнении аудиологического обследования (акустическая импедансометрия и отоакустическая эмиссия) у детей от 0 до 3 мес. жизни в сравнении с грудным молоком в трех параллельных группах. В первую группу вошли дети, обследованные с использованием предложенного нами метода седации 25% раствором глюкозы. Вторую группу составили пациенты, которым аудиологическое обследование проводилось в течение часа после кормления (n=30). В третью группу включены младенцы, обследованные через час и более после кормления, которым седация не проводилась (n=24). Для оценки эффективности предложенного метода использовали шкалу оценки боли у новорожденных DAN.
Результаты исследования: в группе детей, получивших во время обследования 25% раствор глюкозы, оценка по шкале DAN составила 1 (Q25; Q75 (0; 2)) балл, у детей, обследованных после кормления, — 2 (2; 4) балла, а у детей третьей группы — 4 (4; 5) балла. Тест Крускала — Уоллиса продемонстрировал статистически значимые различия между группами пациентов (р<0,0001). Последующий post hoc-анализ установил значимость различий в поведении младенцев между группами, где проводилась и не проводилась седация глюкозой (р<0,0001), а также между детьми, обследованными после кормления и после седации глюкозой (р<0,0001).
Выводы: использование 25% раствора глюкозы уменьшает реакцию дискомфорта у детей первых 3 мес. жизни при проведении аудиологического исследования и является более эффективным по сравнению с кормлением грудным молоком. Аудиологическое обследование младенцев данной возрастной группы следует проводить в течение первого часа после кормления.
Ключевые слова: аудиологическое обследование, тугоухость, младенцы, глюкоза, нефармакологическая седация эндогенные опиаты.
Для цитирования: Меркулова Е.П., Устинович К.Н. Аудиологическая диагностика детей первых месяцев жизни с использованием метода нефармакологической седации. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(4):233-237. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-4-233-237.
E.P. Merkulova1, K.N. Ustinovich2
1Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, Republic of Belarus
2Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus
Aim: to evaluate the efficacy of non-pharmacological sedation method with concentrate glucose solution during the hearing test in infants of the first 3 months of life.
Patients and Methods: a non-randomized clinical study on the efficacy of non-pharmacological sedation method with 25% glucose solution was performed during the hearing tests (tympanometry and otoacoustic emission) in infants fr om birth to 3 months of life versus breastfeeding in three parallel groups. The first group included infants examined with the proposed sedation method with 25% glucose solution. The second group consisted of patients who underwent the hearing test within an hour after feeding (n=30). The third group included infants examined an hour or more after feeding who didn’t underwent the sedation (n=24). To evaluate the efficacy of the proposed method, we used the Newborn Acute Pain (DAN) scale.
Results: in the infant group receiving 25% glucose solution during the tes t, the DAN score was 1 (Q25; Q75 (0; 2)) point; in infants examined after feeding — 2 (2; 4) points, and in the third infant group — 4 (4; 5) points. The Kruskal-Wallis test showed statistically significant differences between patient groups (p<0.0001). Subsequent post hoc analysis established the significance of differences in infant behavior between groups wh ere sedation with glucose was and wasn’t performed (p<0.0001), as well as between infants examined after feeding and after sedation with glucose (p<0.0001).
Conclusions: the use of 25% glucose solution reduces the discomfort reaction in infants of the first 3 months of life when conducting the hearing test and is more effective than breastfeeding. The hearing test of infants in this age group should be performed within the first hour after feeding.
Keywords: hearing test, hearing loss, infants, glucose, non-pharmacological sedation, endogenous opiates.
For citation: Merkulova E.P., Ustinovich K.N. Hearing tests of infants using the non-pharmacological sedation method. Russian Medical Inquiry. 2020;4(4):233–237. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-4-233-237.
Введение
Нарушения слуха занимают одно из ведущих мест в структуре ЛОР-патологии. По данным литературы, выраженная степень тугоухости имеется у одного ребенка на 650–1000 родившихся [1, 2]. В связи с этим особую значимость приобретают мероприятия по ее своевременному выявлению. На сегодняшний день «золотым стандартом» диагностики тугоухости у младенца является ее выявление в возрасте до 3 мес., а реабилитационные мероприятия должны начаться к 6 мес. [3, 4].
По данным ряда авторов, анализ факторов риска позволяет выявить только около половины всех детей с врожденной патологией органа слуха [5, 6]. В связи с вышеуказанным особое значение для своевременной диагностики нарушения слуха у младенцев приобретают объективные методы исследования слуха, и в первую очередь отоакустическая эмиссия.
При проведении аудиологического обследования младенец должен быть абсолютно спокоен. В то же время на неприятные ощущения, которые возникают в процессе исследования, младенцы часто реагируют двигательной активностью и беспокойством, что может существенно затруднять оценку результатов. В связи с этим поиск новых безопасных, эффективных и недорогих методов седации при проведении аудиологического обследования является актуальной задачей.
Одним из известных способов успокоить младенца является кормление. Сразу после кормления дети первых месяцев жизни, как правило, успокаиваются и засыпают. Однако зачастую такой сон неглубокий, и при проведении исследований или манипуляций у младенцев все равно появляются двигательная активность и беспокойство [7].
Изучение опиатной системы головного мозга новорожденных, а также механизмов синтеза эндогенных опиатов в интранатальном периоде открыли перспективы для развития новых, безопасных методов обезболивания и седации у детей первых месяцев жизни [8].
Главным эндогенным опиатом головного мозга, повышающим порог болевой чувствительности, является β-эндорфин. Данный нейропептид обнаруживается у плода начиная с 8–14 нед. внутриутробного развития, а сразу после рождения у младенца устанавливаются высокие концентрации эндорфинов. Поскольку доказано, что они не проникают через плаценту, а синтезируются непосредственно организмом ребенка, то их повышение рассматривается как защитная реакция на родовой стресс и постнатальную адаптацию. К тому же и самих опиоидных рецепторов в головном мозге у новорожденного больше, чем у взрослого, а плотность их распределения достигает максимума к 7-му дню постнатальной жизни [9].
Рядом исследований установлено влияние глюкозы, вводимой орально, на опиатную систему мозга у новорожденных детей [10]. Данный эффект нашел применение в неонатологии. В последние годы все больше публикаций посвящено использованию концентрированных растворов глюкозы для аналгезии перед проведением болезненных манипуляций у новорожденных [11, 12]. Анализ данных публикаций, а также изучение особенностей нейрофизиологии новорожденных и детей первых месяцев жизни позволили нам предположить, что данный метод можно попытаться использовать не только для обезболивания, но и для седации младенцев.
Цель исследования: провести анализ эффективности метода нефармакологической седации с применением концентрированного раствора глюкозы при проведении аудиологического исследования у детей первых 3 мес. жизни.
Материал и методы
Выполнено нерандомизированное клиническое исследование эффективности применения нефармакологического метода седации 25% раствором глюкозы при проведении аудиологического обследования детей первых месяцев жизни в сравнении с эффективностью грудного молока.
Перед проведением исследования было получено информированное согласие родителей. В данное исследование вошли 108 детей в возрасте от 0 до 3 мес., которые находились на лечении по поводу острой респираторной инфекции и воспаления среднего уха в УЗ «3-я ГДКБ». Младенцам выполнялась акустическая импедансометрия и регистрация отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения. Исследование проводили после купирования острых симптомов заболевания. В случае регистрации затруднительных для трактовки результатов аудиологическое обследование выполнялось повторно (n=18).
Для достижения цели исследования было сформировано 3 группы пациентов. В первую группу включены дети, обследованные с использованием предложенного нами метода седации 25% раствором глюкозы (n=72). Вторую группу составили младенцы, аудиологическое обследование которых проводилось в течение часа после кормления (n=30). В третью группу вошли пациенты, обследованные через час и более после кормления, которым седация не проводилась (n=24).
Для седации при проведении аудиологического исследования мы использовали свежеприготовленный 25% раствор глюкозы. По данным литературы, для обезболивания при проведении малоинвазивных болезненных манипуляций у новорожденных используют раствор глюкозы либо сахарозы в концентрации 24–40%, причем эффективность препарата не зависит от его концентрации [9]. Поэтому мы остановили свой выбор именно на концентрации 25%, поскольку такой раствор легче всего дозировать, что наиболее важно в амбулаторных условиях.
Алгоритм предложенного метода.
Шаг № 1. Ввести 1–2 мл 25% раствора глюкозы на переднюю поверхность языка или внутреннюю поверхность щек (можно использовать шприц-дозатор, бутылочку с соской, пипетку).
Шаг № 2. Во время проведения процедуры наблюдать за реакциями ребенка: он не должен поперхнуться либо закашляться, следить, чтобы не было рвоты.
Шаг № 3. Подождать 2 мин до начала исследования, поскольку наиболее выраженный эффект наступает через 2 мин после введения, а продолжительность седативного действия раствора составляет 5–10 мин.
Шаг № 4. Если проведение аудиологического исследования затягивается, а ребенок начинает беспокоиться, можно повторить процедуру введения через 2 мин.
Шаг № 5. Неиспользованный остаток раствора после процедуры вылить.
Шаг № 6. Информацию о процедуре внести в медицинскую карту пациента.
Поскольку новорожденные и дети первых месяцев жизни не могут выразить словами ощущаемый дискомфорт, оценить эффективность предложенного метода седации возможно, лишь регистрируя поведенческие и физиологические ответы. Для этого мы использовали шкалу оценки боли у новорожденных DAN (Douleur Aigue du Nouveau-ne), основанную на наблюдении за ребенком [13]. Оценка боли и дискомфорта у новорожденных осуществляется по внешним признакам: выражению лица, движениям конечностей, плачу (табл. 1).
![Таблица 1. Шкала оценки боли у новорожденных DAN [13] Table 1. Newborn Acute Pain (DAN) scale [13]](/upload/medialibrary/b92/233-1.png "Таблица 1. Шкала оценки боли у новорожденных DAN [13] Table 1. Newborn Acute Pain (DAN) scale [13]")
С учетом отсутствия боли при проведении аудиологического обследования третья группа показателей шкалы DAN (плач) оказалась неинформативной, т. к. у всех пациентов признак «плач» оценен в 0 баллов. Поэтому в нашем исследовании использовались только такие показатели, как выражение лица и движения конечностей.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы R-system V.2.15.0. При анализе количественных данных осуществляли проверку распределения на соответствие распределению Гаусса с помощью критерия Шапиро — Уилка и графических методов анализа: гистограмм и квантильных диаграмм. На основании изучения распределения полученных значений принимали решение о последующем использовании параметрических или непараметрических методов статистического анализа. Для сравнения групп использовали тест Крускала — Уоллиса с последующим post hoc-анализом Неменьи — Дамико — Вольфа — Данна. При p<0,05 различия между группами считали статистически значимыми.
Результаты исследования
У 20 (83,3%) из 24 детей, которым седация не проводилась, оценка по шкале DAN составила 4 и более баллов (Q25; Q75 (4; 5)), т. е. при проведении аудиологического обследования на введение ушных вкладышей в наружный слуховой проход и подаче звукового импульса дети реагировали эпизодической или умеренной гримасой плача, движениями головой, нередко умеренным беспокойством.
Во второй группе наблюдения (дети после кормления грудным молоком) у 17 (56,7%) младенцев медианная оценка по шкале DAN не превышала 2 (2; 4) баллов, т. е. реакция на исследование проявлялась изменением выражения лица и/или незначительным двигательным беспокойством. Отсутствие реакции наблюдалось лишь у 1 (3,3%) ребенка.
В группе детей, получивших до и во время исследования 25% раствор глюкозы, в 19 (26,4%) наблюдениях отмечался спокойный сон, 28 (38,9%) детей реагировали на процедуру изменением выражения лица либо единичными движениями конечностей. У 12 (16,7%) обследованных отмечались эпизодическое беспокойство и недовольная гримаса. Таким образом, оценка по шкале DAN от 0 до 2 баллов наблюдалась у 59 (81,9%) из 72 пациентов. Медиана оценки по шкале DAN в данной группе наблюдения составила 1 (0; 2) балл. Только у 5 (6,9%) из 72 детей оценка по шкале DAN была 5 и более баллов, что могло затруднить интерпретацию полученных результатов (рис. 1).
Тест Крускала — Уоллиса продемонстрировал статистически значимые различия между всеми группами пациентов (р<0,0001). Последующий post hoc-анализ установил значимость различий в поведении младенцев между группой, где проводилась седация глюкозой, и детьми, обследованными после кормления (р<0,0001), а также между детьми, обследованными под седацией глюкозой, и младенцами, обследованными через час и более после кормления без седации (р≤0,0001).
Обсуждение
Анальгезирующие эффекты концентрированных растворов глюкозы и сахарозы, а также грудного молока, основанные на воздействии на опиатные рецепторы головного мозга новорожденных, известны, хорошо изучены и широко используются для обезболивания при малоинвазивных вмешательствах в неонатологии уже более 10 лет [14]. Однако для седации новорожденных и детей первых месяцев жизни концентрированный раствор глюкозы применен нами впервые.
Полученные результаты доказали седативный эффект грудного молока у новорожденных и младенцев в возрасте до 3 мес. При этом нами установлено, что использование концентрированного раствора глюкозы per os является более эффективным методом седации детей данной возрастной группы по сравнению с кормлением.
Предложенный нами способ можно использовать в сочетании с другими методами нефармакологической седации. При удовлетворительном состоянии ребенка он практически не имеет противопоказаний, поскольку ограничением для его использования является только невозможность прямого воздействия концентрированного раствора глюкозы на поверхность языка или щек, параличи и язвенно-некротический энтероколит.
В некоторых публикациях указываются такие противопоказания, как нестабильный уровень глюкозы, проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, судороги, кардиореспираторная нестабильность, гестационнный возраст менее 31 нед., однако другие авторы эти противопоказания признают относительными [15–17].
При проведении седации требуются небольшое количество глюкозы, которое не может оказать влияние на ее концентрацию в сыворотке крови: 1 мл 25% раствора содержит 0,25 г глюкозы, что эквивалентно содержанию ее в 3,5 мл грудного молока. Введенный в рот раствор глюкозы в желудок не попадает из-за мизерных количеств, а точка приложения его действия — рецепторы языка и слизистой оболочки полости рта. При других вышеперечисленных состояниях ребенка аудиологическое обследование, как правило, откладывается.
Выводы
Использование 25% раствора глюкозы уменьшает реакцию дискомфорта у детей первых 3 мес. жизни при проведении им аудиологического исследования и является более эффективным по сравнению с кормлением грудным молоком.
Аудиологическое обследование младенцев данной возрастной группы следует проводить в течение первого часа после кормления.
При недостаточном седативном эффекте грудного молока для купирования беспокойства при аудиологическом исследовании данной категории пациентов следует выполнять седацию с использованием 25% раствора глюкозы.
Сведения об авторах:
Меркулова Елена Павловна — д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии, ГУО БелМАПО, 220013, Республика Беларусь, г. Минск, ул. П. Бровки, д. 3, корп. 3; ORCID iD 0000-0002-6533-3696.
Устинович Константин Николаевич — ассистент кафедры болезней уха, горла, носа, Белорусский государственный медицинский университет, 220116, Республика Беларусь, г. Минск, пр. Дзержинского, д. 83; ORCID iD 0000-0002-5080-0335.
Контактная информация: Устинович Константин Николаевич, e-mail: UstinovichK@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 27.04.2020, поступила после рецензирования 11.05.2020, принята в печать 25.05.2020.
About the authors:
Elena P. Merkulova — Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Republic of Belarus, 3, bld. 3, P. Brovki str., Minsk, 220013, Republic of Belarus; ORCID iD 0000-0002-6533-3696.
Konstantin N. Ustinovich — Assistant Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Belarusian State Medical University, Minsk, Republic of Belarus, 83, pr. Dzerzhinskogo, Minsk, 220116, Republic of Belarus; ORCID iD 0000-0002-5080-0335.
Contact information: Konstantin N. Ustinovich, e-mail: UstinovichK@mail.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 27.04.2020, revised 11.05.2020, accepted 25.05.2020.
2. Van Beeck Calkoen E.A., Engel M.S.D., van de Kamp J.M. The etiological evaluation of sensorineural hearing loss in children. Eur J Pediatr. 2019;178(8):1195–1205. DOI: 10.1007/s00431-019-03379-8.
3. Year 2019 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. J Early Hearing Detection and Intervention. 2019;4(2):1–44. DOI: 10.15142/fptk-b748.
4. Awad R., Oropeza J., Uhler K.M. Meeting the Joint Committee on Infant Hearing Standards in a Large Metropolitan Children’s Hospital: Barriers and Next Steps. Am J Audiol. 2019;28(2):251–259. DOI: 10.1044/2019_AJA-18-0001.
5. Махачева Х.Г., Дайхес Н.А., Асхабова Л.М. Эффективность аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни. Вопросы практической педиатрии. 2015;10(2):78–83.
6. Чибисова С.С., Цыганкова Е.Р., Маркова Т.Г., Румянцева М.Г. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных: достижения и проблемы. Вестник оториноларингологии. 2014;2:49–53.
7. Bilgen H., Ozek E., Cebeci D., Ors R. Comparison of Sucrose, Expressed Breast Milk, and Breast-Feeding on the Neonatal Response to Heel Prick. J Pain. 2001;2(5):301–305. DOI: 10.1054/jpai.2001.23140.
8. Логинова И.А., Долидович Е.Ю., Рожновская Н.И. Опыт нефармакологического метода аналгезии в неонатологии. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2011;1(13):40–47.
9. Логинова И.А. Боль и аналгезия в неонатологии. Медицинский журнал. 2010;2(32):19–22.
10. Yamamoto R.T., Foulds-Mathes W., Kanarek R.B. Antinociceptive actions of peripheral glucose administration. Pharmacol Biochem Behav. 2014;117:34–39. DOI: 10.1016/j.pbb.2013.12.002.
11. Левченко Л.А., Хмелевская И.Г., Агаркова Т.А. и др. Оценка и профилактика боли у новорожденных. Innova. 2017;6(1):31–36. (Электронный ресурс). URL: https://elibrary.ru/download/elibrary_35550946_83663003.pdf (дата обращения: 13.06.2020).
12. Kumar P., Sharma R., Rathour S. et al. Effectiveness of Various Nonpharmacological Analgesic Methods in Newborns. Clin Exp Pediatr. 2020;63(1):25–29. DOI: 10.3345/kjp.2017.05841.
13. Carbajal R., Paupe A., Hoenn E. et al. APN: evaluation behavioral scale of acute pain in newborn infants. Arch Pediatr. 1997;4(7):623–628.
14. Lago P., Garetti E., Merazzi D. et al. Guidelines for procedural pain in the newborn. Acta Paediatr. 2009;98(6):932–939. DOI: 10.1111/j.1651-2227.2009.01291.x.
15. Танцюра Л.Д. Болевой синдром у новорожденных. Часть 1. Влияние боли на дальнейшее развитие ребенка. Нефармакологические методы обезболивания. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2015;5(3):110–115.
16. Hatfield L.A., Chang K., Bittle M. et al. The analgesic properties of intraoral sucrose: an integrative review. Adv Neonatal Care. 2011;11(2):83–92.
17. Lefrak L., Burch K., Caravantes R. et al. Sucrose Analgesia: Identifying Potentially Better Practices. Pediatrics. 2006;118(Suppl. 2):S197–202. DOI: 10.1542/peds.2006-0913R.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
