Хирургические осложнения препекторальной реконструкции молочных желез имплантатами
DOI: 10.32364/2587-6821-2024-8-6-7
Реконструктивно-пластические операции с одномоментной препекторальной установкой имплантата у больных раком молочной железы (РМЖ) становятся все более актуальными. Хорошие эстетические результаты и высокий уровень качества жизни — главные стимулы для выполнения таких операций. Опыт применения этого вмешательства в течение более 10 лет у больных РМЖ, в том числе после системного комбинированного лечения, позволяет оценивать его исходы и возможность развития осложнений. В настоящей статье представлен результат наблюдения в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы пациенток после одномоментной реконструкции молочных желез с препекторальной установкой текстурированных (45%) и полиуретановых (47,5%) эндопротезов, а также тканевых экспандеров (7,5%). Период наблюдения составил 65 мес. В исследовании оценивали частоту таких осложнений, как серома, гематома, синдром «красной молочной железы», риплинг, диастаз краев раны, потеря имплантата, капсулярная контрактура III–IV степени. Кроме того, приведены клинические примеры некоторых осложнений. Анализ литературы и собственный опыт свидетельствуют о том, что тщательный отбор пациенток и совершенствование хирургической техники способствуют дальнейшему распространению этой методики и минимизации риска возможных осложнений.
Ключевые слова: реконструкция молочных желез, препекторальная реконструкция, рак молочной железы, тканевой экспандер, текстурированный имплантат, полиуретановый имплантат.
Для цитирования: Ходорович О.С., Солодкий В.А., Калинина-Масри А.А., Тащян А.А. Хирургические осложнения препекторальной реконструкции молочных желез имплантатами. РМЖ. Медицинское обозрение. 2024;8(6):356-361. DOI: 10.32364/2587-6821-2024-8-6-7.
Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у женщин [1]. Современное развитие диагностики позволяет обнаруживать злокачественные новообразования молочных желез на ранних стадиях, что дает возможность улучшить отдаленные результаты лечения, увеличить общую и безрецидивную выживаемость пациенток и применить функционально-щадящие операции [2, 3].
На сегодняшний день большое внимание уделяется поддержанию хорошего качества жизни пациенток при условии соблюдения всех основных принципов лечения онкологических заболеваний. Для сохранения социальной активности женщины спустя годы после проведенного системного лечения по поводу РМЖ необходимо грамотное применение современной лекарственной терапии в сочетании с функционально-щадящим хирургическим лечением. Усилия врачей направлены на то, чтобы в будущем ничего не напоминало об онкологическом диагнозе. Хороший эстетический результат реконструкции молочной железы служит «лакмусовой бумагой» проведенного комплексного лечения, от которого зависит дальнейшая психоэмоциональная составляющая общего качества жизни [4–6].
В 2020 г. учеными из МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России была опубликована научная работа о препекторальной установке эндопротезов молочных желез как альтернативе субпекторальной реконструкции при первично операбельных формах РМЖ и достаточной толщине покровных тканей [7]. В период с апреля 2017 г. по сентябрь 2020 г. на базе данного учреждения было выполнено 340 одномоментных реконструкций с препекторальной установкой имплантата после подкожной/кожесохранной мастэктомии с использованием имплантатов с полиуретановым покрытием у больных РМЖ. Проанализированы результаты вмешательства у 208 пациенток. Согласно полученным данным были отмечены такие осложнения течения послеоперационного периода, как длительная серома, «синдром красной груди» ("red breast syndrome"), капсулярная контрактура III–IV степени по J.L. Baker, протрузия/экструзия имплантата, расхождение швов, некроз, инфекционное осложнение, риплинг, нарушение целостности эндопротеза и ротация имплантата [7].
В декабре 2022 г. американскими авторами была опубликована работа, посвященная результатам реконструкции с препекторальной установкой имплантата по сравнению с субпекторальной [8]. В исследовании описаны клинические результаты реконструкции молочной железы с препекторальной установкой имплантата за 11 лет. Авторы сравнивали частоту одинаковых осложнений при реконструкциях с препекторальной и субпекторальной установкой имплантата. Всего было выполнено 758 реконструкций с препекторальной установкой имплантата у 468 пациенток и 163 реконструкции с субпекторальной установкой имплантата у 100 пациенток. По данным проведенного исследования установлено, что реконструкция с препекторальной установкой имплантата связана с низким уровнем осложнений по сравнению с реконструкцией с субпекторальной его установкой. Частота капсулярной контрактуры, протрузии имплантата и местных рецидивов не увеличивалась при установке эндопротеза препекторально [8].
В сентябре 2023 г. итальянские авторы опубликовали обзор литературы по реконструкции с препекторальной установкой имплантата, в котором проанализировали данные за предыдущие 5 лет [9]. В статье подчеркнуто, что метод препекторальной установки имплантата безопасен и осуществим в комбинации как с сетками, так и без укрытия нижнего полюса имплантата. Отмечено, что при препекторальной установке эндопротеза молочной железы выраженно снижен болевой синдром после операции и отсутствует такой симптом, как анимация [9].
В 2023 г. была опубликована статья, посвященная нашему опыту применения реконструкций с препекторальной установкой имплантата, выполненных с 2019 по 2022 г. у 308 пациенток с онкологическим диагнозом на фоне проводимого системного лечения (лучевая и химиотерапия), где оценивалось развитие осложнений [10].
В настоящей работе, которая является продолжением этого исследования, мы представляем результаты наблюдения за прооперированными пациентками с учетом накопленного опыта.
Собственный опыт
В ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России с января 2019 г. по май 2024 г. было выполнено 750 реконструктивно-пластических операций у больных РМЖ. В представленное исследование включено 400 пациенток, которым эндопротез (полиуретановые или текстурированные имплантаты, либо тканевые экспандеры) был установлен препекторально.
Критерии включения в исследование: отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению, толщина покровной ткани молочной железы, оцениваемая на основании пинч-теста, ≥1 см.
Объем, ширину, высоту и профиль установленных имплантатов подбирали в зависимости от конституциональных особенностей пациенток, результатов предварительных замеров и объема сайзеров, наиболее подходящих при интраоперационных замерах. Средний возраст пациенток составил 47,7 года. В зависимости от стадии РМЖ пациентки распределились следующим образом: 0 стадия (pТisN0M0) — 58 (14,5%) пациенток, I стадия (pT1N0M0) — 147 (36,75%), IIA стадия (pT0–2N0–1M0) — 105 (26,25%), IIB стадия (сT2–3N0–1M0) — 61 (15,25%), IIIA стадия (сТ0–3N1–2M0) — 23 (5,75%), IIIB стадия (сT4N0–2M0) — 5 (1,25%), IIIC стадия (сT0–4N3M0) — 1 (0,25%).
Оценивали вид осложнений в течение послеоперационного периода и частоту их развития в ходе регулярных осмотров в послеоперационном периоде и с помощью метода фотографирования до хирургического лечения, после операции и в течение дальнейшего комплексного лечения на различных его этапах с согласия пациенток. Таким образом, пациентки постоянно находились под наблюдением хирурга, что позволяло вовремя выявить ранние и поздние послеоперационные осложнения.
Препекторальная установка имплантата возможна при соблюдении следующих условий: толщина покровов по результатам пинч-теста ≥1 см и положительное решение мультидисциплинарного консилиума, что на данном этапе системного лечения пациентке показана именно реконструктивно-пластическая операция с применением имплантата. Операция противопоказана при поливалентной аллергии и аутоиммунном заболевании, неудовлетворительном соматическом состоянии пациентки (инфекционное или любое хроническое заболевание в стадии обострения).
За 65 мес. наблюдений в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы 180 (45%) пациенткам установлены имплантаты с полиуретановым покрытием, 190 (47,5%) — текстурированные имплантаты. Препекторальная установка тканевого экспандера при одномоментной реконструкции выполнена в 30 (7,5%) случаях. Следует отметить, что при планировании хирургической операции и метода реконструкции индивидуально учитывается множество критериев и принимается решение о виде имплантата, который будет установлен, и виде кармана для ложа имплантата (кожно-жировой или кожно-мышечный).
За весь период наблюдения нами были отмечены основные послеоперационные осложнения при препекторальной установке эндопротеза. Мы оценивали частоту развития серомы и гематомы, синдрома «красной молочной железы», риплинга, диастаза краев раны, потери имплантата, капсулярной контрактуры III–IV степени.
Срок послеоперационной лимфореи после лимфаденэктомии позволили снизить как изолирование полостей ложа эндопротеза и подмышечной области методом ушивания, так и выполнение биопсии сигнальных лимфатических узлов. Данный вид осложнения в настоящее время встречается редко.
Оценку осложнений проводили в зависимости от вида покровных оболочек имплантатов (текстурированная, полиуретановая или покрытие тканевого экспандера). В таблице представлены сводные данные по частоте встречаемости осложнений при препекторальной установке текстурированного, полиуретанового имплантатов и тканевого экспандера.
На рисунках 1–7 представлены примеры осложнений течения послеоперационного периода после препекторальной установки текстурированых или полиуретановых имплантатов.
Согласно полученным результатам установка имплантата молочной железы препекторально не сопровождалась высокой частотой осложнений в послеоперационном периоде и не зависела от типа покрытия оболочки имплантата, за исключением синдрома «красной молочной железы», который возникает лишь при использовании полиуретанового эндопротеза. Стоит отметить, что частота возникновения капсулярной контрактуры 3–4-й степени при использовании полиуретановых имплантатов оказалась ниже более чем в 2 раза, чем при использовании текстурированых эндопротезов. Аналогичные результаты получены и другими авторами [7, 11, 12].
Заключение
Наш выбор препекторальной установки текстурированного и полиуретанового имплантатов оправдывают хорошие окончательные эстетические результаты. Мы полностью ушли от субпекторальной установки постоянного силиконового эндопротеза и любого дополнительного укрытия нижнего склона синтетическими материалами. Методика препекторальной реконструкции молочной железы представляет собой функционально-щадящий вид реконструктивно-пластической операции с сокращенным реабилитационным периодом. Нельзя не отметить, что быстрое восстановление положительно влияет на соблюдение всех сроков системного лечения РМЖ. При выборе данной реконструкции нужно помнить о тщательном отборе пациенток, учитывая все показания и противопоказания к операции.
Сведения об авторах:
Ходорович Ольга Сергеевна — д.м.н., руководитель клиники комплексных методов диагностики и лечения заболеваний молочной железы ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86; профессор кафедры пластической хирургии Российского университета дружбы народов; 117198, Россия, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6; ORCID iD 0000-0002-6014-4597.
Солодкий Владимир Алексеевич — академик РАН, профессор, директор ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86; ORCID iD 0000-0002-1641-6452.
Калинина-Масри Алена Анатольевна — к.м.н., хирург клиники комплексных методов диагностики и лечения заболеваний молочной железы ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86; ORCID iD 0000-0002-8265-1848.
Тащян Агван Алексанович — к.м.н., врач-хирург отделения хирургических методов лечения и противоопухолевой лекарственной терапии опухолей молочной железы с койками хирургии ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.
Контактная информация: Калинина-Масри Алена Анатольевна, e-mail: kalinina-masri@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 08.06.2024.
Поступила после рецензирования 02.07.2024.
Принята в печать 25.07.2024.
About the authors:
Olga S. Khodorovich — Dr. Sc. (Med.), Head of the Clinic for Complex Methods of Diagnosis and Treatment of Breast Diseases, Russian Research Center of X-ray Radiology; 86, Profsoyuznaya str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6014-4597.
Vladimir A. Solodkiy — Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the Russian Research Center of X-ray Radiology; 86, Profsoyuznaya str., Moscow, 117997, Russian Federation; Professor of the Department of Plastic Surgery, RUDN university; 6, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-1641-6452.
Alyona A. Kalinina-Masri — C. Sc. (Med.), surgeon of the Clinic for Complex Methods of Diagnosis and Treatment of Breast Diseases, Russian Research Center of X-ray Radiology; 86, Profsoyuznaya str., Moscow, 117997, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8265-1848.
Agvan A. Tashyan — C. Sc. (Med.), surgeon of the Department of Surgical Treatment Methods and Antitumor Drug Therapy of Breast Tumors, Russian Research Center of X-ray Radiology; 86, Profsoyuznaya str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Alyona A. Kalinina-Masri, e-mail: kalinina-masri@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interest.
Received 08.06.2024.
Revised 02.07.2024.
Accepted 25.072. Ходорович О.С., Солодкий В.А., Калинина-Масри А.А. и др. Рак молочной железы у пациенток после аугментации имплантами. Вопросы онкологии. 2021;67(4):518–524. DOI: 10.17116/plast.hirurgia202201132.Khodorovich O.S., Solodkiy V.A., Kalinina-Masri A.A. et al. Breast cancer in patients after augmentation with implants. Voprosy Onkologii. 2021;67(4):518–524 (in Russ.). DOI: 10.17116/plast.hirurgia202201132.
3. Hong H.K., Kim Y.H., Lee J.S. et al. Prepectoral breast reconstruction with complete anterior implant coverage using a single, large, square-shaped acellular dermal matrix. BMC Surg. 2022;22(1):234. DOI: 10.1186/s12893-022-01683-z.
4. Kim S.E. Prepectoral breast reconstruction. Yeungnam Univ J Med. 2019;36(3):201–207. DOI: 10.12701/yujm.2019.00283.
5. Байчоров Э.А., Зикиряходжаев А.Д., Исмагилов А.Х., Ванесян А.С. Сравнительный анализ качества жизни, связанного со здоровьем пациентов с раком молочной железы, после одномоментной препекторальной реконструкции. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2022;(2):25–32. DOI: 10.17116/plast.hirurgia202202125.Bajchorov E.A., Zikiryakhodzhaev A.D., Ismagilov A.H., Vanesyan A.S. Comparative analysis of health-related quality of life in patients with breast cancer after immediate prepectoral breast reconstruction. Plastic surgery and aesthetic medicine. 2022;(2):25–32 (in Russ.). DOI: 10.17116/plast.hirurgia202202125.
6. Ходорович О.С., Солодкий В.А., Саркисян К.Д. и др. Препекторальная установка имплантата при реконструктивных операциях у больных с диагнозом рак молочной железы. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2022;(1):32–40. DOI: 10.17116/plast.hirurgia202201132.Khodorovich O.S., Solodkiy V.A., Sarkisyan K.D. et al. Prepectoral implant-based breast reconstruction in patients with breast cancer. Plastic surgery and aesthetic medicine. 2022;(1):32–40 (in Russ.). DOI: 10.17116/plast.hirurgia202201132.
7. Власова М.Ю., Зикиряходжаев А.Д., Решетов И.В. и др. Осложнения после одномоментной препекторальной реконструкции имплантатами с полиуретановым покрытием при раке молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2020;16(4):12–20. DOI: 10.17650/1994-4098-2020-16-4-12-20.Vlasova M.Yu., Zikiryakhodzhaev A.D., Reshetov I.V. et al. Complications after simultaneous prepectoral breast reconstruction using polyurethane-coated implants in patients with breast cancer. Tumors of female reproductive system. 2020;16(4):12–20 (in Russ.). DOI: 10.17650/1994-4098-2020-16-4-12-20.
8. Sinnott C.J., Pronovost M.T., Hodyl C. et al. An 11-year retrospective analysis of clinical outcomes after prepectoral implant-based breast reconstruction performed by a single surgeon. Ann Breast Surg. 2022;6:31. DOI: 10.21037/abs-21-78.
9. Di Micco R., Santurro L., Lapiana G. et al. Pre-pectoral implant-based breast reconstruction after mastectomy: a narrative review. Ann Breast Surg. 2023;7:27. DOI: 10.21037/abs-21-147.
10. Ходорович О.С., Солодкий В.А., Калинина-Масри А.А. и др. Опыт выполнения препекторальной реконструкции при раке молочной железы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2023;7(6):366–371. DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-6-5.Khodorovich O.S., Solodkiy V.A., Kalinina-Masri A.A. et al. Experience in performing prepectoral reconstruction for breast cancer. Russian Medical Inquiry. 2023;7(6):366–371 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-6-5.
11. Шатова Ю.С, Пржедецкий Ю.В., Пржедецкая В.Ю. и др. Одномоментная одноэтапная препекторальная реконструкция молочной железы имплантами различного типа: текстурированные vs поли–уретановые. Вопросы онкологии. 2022;68(3):348–353. DOI: 10.37469/0507-3758-2022-68-3-348-353.Shatova Yu.S., Przhedeckij Yu.V., Przhedetckaya V.Yu. et al. DTI prepectoral breast reconstruction with implants: texture vs polyurethane. Voprosy Onkologii. 2022;68(3):348–353 (in Russ.). DOI: 10.37469/0507-3758-2022-68-3-348-353.
12. Loreti A., Siri G., De Carli M. et al. Immediate Breast Reconstruction after mastectomy with polyurethane implants versus textured implants: A retrospective study with focus on capsular contracture. Breast. 2020;54:127–132. DOI: 10.1016/j.breast.2020.09.009.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
