Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста: клинические рекомендации и сложности реальной практики

Импакт-фактор - 0,846*

*импакт фактор РИНЦ за 2022 г. 


РМЖ. Медицинское обозрение. №10 от 30.10.2023 стр. 680-686

DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-10-11

Рубрика: Неврология Болевой синдром

Хронический болевой синдром является одним из распространенных гериатрических синдромов, он влияет на снижение автономности, ухудшает качество жизни и сокращает ее продолжительность. Снижение мобильности, потребность в посторонней помощи вследствие хронической боли приводят к увеличению затрат системы здравоохранения. Особенность ведения пациентов пожилого и старческого возраста с хронической болью заключается в необходимости оценки не только самого болевого синдрома, но и полиморбидной патологии и других гериатрических синдромов, которые оказывают влияние на патогенез боли. В пациентоориентированный план ведения пожилого пациента с хронической болью, разрабатываемый на основе комплексной гериатрической оценки, должны быть включены интервенции, направленные на коррекцию гериатрических синдромов, объема и активности движений и негативных последствий боли. Медикаментозное лечение болевого синдрома определяется его интенсивностью и рисками развития нежелательных побочных эффектов (особенно в случае назначения нестероидных противовоспалительных препаратов). Наиболее правильным стратегическим решением в терапии хронической боли является назначение базисной терапии заболеваний, служащих причиной развития боли.

Ключевые слова: хроническая боль, гериатрические синдромы, комплексная гериатрическая оценка, остеоартрит, автономность, мобильность, нестероидные противовоспалительные препараты, симптоматические медленнодействующие препараты.



Для цитирования: Наумов А.В., Ховасова Н.О., Полянская А.Р., Токарева Л.Г., Ткачева О.Н. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста: клинические рекомендации и сложности реальной практики. РМЖ. Медицинское обозрение. 2023;7(10):680-686. DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-10-11.

Введение

Увеличение доли лиц старших возрастных групп в популяции ставит новые задачи перед рутинной клинической практикой, требует клинического анализа не только заболевания (нозологии), но и степени автономности и зависимости пациента. По данным многоцентрового когортного исследования «ЭВКАЛИПТ», одной из самых распространенных проблем у лиц старше 65 лет является хроническая боль, частота встречаемости которой достигает 87,2% [1].

Хроническая боль в гериатрической практике рассматривается как «большой» гериатрический синдром, для которого доказана ассоциация не только с ухудшением качества жизни (физические и психические функции, настроение, работоспособность [2–4]), но и с сокращением ее продолжительности [5].

Наличие хронической боли всегда связано со снижением функций. Так, скелетно-мышечные боли (в спине, в суставах) приводят к нарушениям функций суставов и/или позвоночника, что, в свою очередь, снижает активность и мобильность пациентов и увеличивает зависимость в повседневной жизни. Головная боль часто сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами, которые могут увеличивать степень снижения когнитивных способностей пациентов [6].

Хронический болевой синдром у пациентов пожилого и старческого возраста имеет большое значение для общества, поскольку высокая интенсивность боли и степень ее воздействия на активность в повседневной жизни связаны с большими затратами на здравоохранение. Поэтому стандартизация подходов к клинической оценке пожилого пациента с болью, а также к планированию комплексной терапии в рамках клинических рекомендаций имеет большое значение как для рутинной клинической практики, так и для системы здравоохранения в целом. В 2020 г. Российская ассоциация геронтологов и гериатров представила первые клинические рекомендации «Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста», одобренные научно-практическим советом Минздрава России [7]. В 2023 г. клинические рекомендации были обновлены и дополнены.

Особенности хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста

Патогенетические изменения органов и систем в процессе старения, связанные с синдромом системного медленно прогрессирующего воспаления, обусловливают и особенности механизмов формирования, хронизации и «взвинчивания» боли у пациентов старших возрастных групп [8, 9]. Более того, наличие других гериатрических синдромов: саркопении (мышцы, в которых нарушены процессы катаболизма и анаболизма, синтезируют большое количество циклооксигеназы 2-го типа и других провоспалительных медиаторов, что влияет на интенсификацию боли) [10], тревоги и депрессии, остеопороза, обезвоживания и мальнутриции — также ассоциировано с хронической болью и влияет на прогноз жизни пациента.

Патогенетические механизмы хронической боли обусловлены физиологическими изменениями у пожилых людей, а именно: уменьшением количества нейротрансмиттеров (гамма-аминомасляная кислота, серотонин, норадреналин и ацетилхолин), количества периферических ноцицептивных нейронов, увеличением болевого порога и снижением синтеза эндогенных опиоидов. Кроме того, причиной боли является гомеостеноз при старении, который заключается в потере гомеостатического резерва различных систем органов, что проявляется снижением функций печени и почек, уменьшением мышечной массы и приводит к увеличению риска падений, снижению аппетита, нарушению сна, развитию депрессии, гериатрического делирия, возбуждения и в целом — к нарастанию тяжести старческой астении [11].

Все вышеуказанные особенности предъявляют целый ряд новых требований к планированию пациентоориентированного, индивидуального плана ведения больных старших возрастных групп с хронической болью, предусматривающего большую вероятность центральной сенситизации и нейропатической боли, катастрофизации боли, что соответственно меняет лекарственный «портфель» интервенций.

Однако наибольшее значение для планирования терапии имеет анализ «барьеров» в терапии боли. К последним можно отнести низкую комплаентность и исполнительскую дисфункцию (особенно у пациентов с когнитивными расстройствами и сенсорными нарушениями), социальную изоляцию (риск усиления катастрофизации боли), зависимость в повседневной жизни (снижение приверженности терапии, особенно в части немедикаментозного комплекса), стремление к стоицизму (недооценка симптомов боли) и пр.

Особое место в понимании проблематики боли у пациентов старше 60 лет занимает понимание того, что ощущение боли ускоряет возрастное снижение функциональной подвижности, связанное с дисбалансом энергоемкости и энергозатрат (которые увеличиваются с возрастом и получили название «гомеостатический коллапс») [12]. Исходя из вышесказанного, рядом авторов предложена новая парадигма понимания боли у пациентов пожилого и старческого возраста (см. рисунок), которая представляет собой интеграцию «влияний» (когнитивные, психологические и социальные особенности конкретного пациента, объем повреждения ткани), опыта боли, ассоциированного с нарушением движения, и последствий боли (нарушений движения в процессе ощущений боли приводит к снижению физического функционирования и дебюту или прогрессированию гериатрических синдромов и коморбидности).

Рисунок. Парадигма клинического понимания боли у па- циентов пожилого и старческого возраста (адапт. из [12]) Figure. Paradigm of pain clinical understanding in elderly and senile patients (adapted from [12])

Представленная парадигма позволяет улучшить концептуальное понимание боли, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать клиническую оценку и планирование терапии у пациентов старших возрастных групп.

Особенности диагностики хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста

Следует отметить, что в оценке болевого синдрома (локализация, интенсивность, дескрипторы, иррадиация) у пациентов старше 60 лет принципиальных особенностей нет. Однако рекомендуется проводить скрининг болевых синдромов у всех пациентов старше 60 лет при каждом клиническом осмотре [13, 14]. Это обусловлено стремлением к стоицизму ряда пожилых пациентов, которые ассоциируют болевой синдром со старением и предпочитают не сообщать врачу о данной проблеме.

Рекомендовано более тщательно анализировать патогенетические механизмы боли у конкретного пациента с целью выявления нейропатической боли и психогенного компонента в связи с высокой частотой встречаемости данных проблем у лиц старших возрастных групп и подбором специализированной терапии [15].

Принципиальными особенностями диагностики хронической боли в популяции пациентов старше 60 лет являются скрининг и диагностика гериатрических синдромов, ассоциированных с хронической болью и оказывающих влияние на патогенез боли, что требует включения их коррекции в пациентоориентированный план ведения. В клинических рекомендациях к таким синдромам отнесены: старческая астения, саркопения и падения.

Существенно облегчает анализ болевого синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста опросник «Всесторонняя оценка боли», предусматривающий структурированный сбор анамнеза боли [7, 16].

В отношении лабораторной и инструментальной диагностики следует придерживаться стандартных подходов, помня, что «случайные находки» при инструментальных методах визуализации могут оказать негативное воздействие на катастрофизацию боли, поэтому решение об их выполнении следует принимать в процессе консилиума с профильными специалистами.

При планировании терапии боли в пожилом и старческом возрасте следует учитывать статус витамина D3, поскольку его дефицит может пагубно отразиться на общей результативности лечения пациентов [17, 18].

Особенности терапии хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста

Принципиальной особенностью оказания медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста является представление о цели лечения данной категории пациентов. Во главе задач гериатрической медицины стоит автономность пациента, поэтому большая часть интервенций направлена на устранение зависимостей пациента. Первостепенными интервенциями должны стать устранение зависимостей: разрешение сенсорных нарушений, недержания мочи и кала, консультирование пациентов по безопасности окружающей среды, подбора обуви и других средств малой адаптации, что требует привлечения специалистов (оториноларинголог, окулист, ортопед, уролог и т. д.).

Следуя вышеуказанной парадигме хронической боли (см. рисунок), терапия боли должна быть направлена на устранение негативных влияний, к которым относятся: социальные проблемы и изоляция (привлечение специалистов по социальной помощи), когнитивные и тревожно-депрессивные расстройства (решение о терапии лучше принимать в процессе консилиума с неврологом и/или психотерапевтом), недостаточность активности и объема движений (назначение лечебных упражнений, в том числе для тренировки баланса и равновесия, коррекция страха падений и движений), гериатрические синдромы (старческая астения, саркопения, падения, остеопороз и т. д.).

Не следует рассматривать парацетамол в качестве препарата первой линии терапии боли в связи с недоказанностью его эффективности и безопасности у пациентов старших возрастных групп [19].

При неинтенсивной боли (по визуальной аналоговой шкале до 40 мм) следует рассмотреть возможность назначения местных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [20]. При интенсивной боли, а также в случае недостаточного эффекта местных форм НПВП следует рассмотреть возможность использования системных форм в минимальных дозах и сроках, необходимых для контроля боли [21, 22]. Необходимо учитывать более высокий риск развития нежелательных явлений у пациентов старших возрастных групп при приеме НПВП и поэтому с особой тщательностью проводить мониторинг развития таких рисков (диспепсия, нестабильность артериального давления, функция почек), а также наблюдать развитие эффекта терапии, поскольку из-за известной индивидуальной чувствительности к НПВП первоначально назначенный препарат может оказаться неэффективным, а пролонгирование его приема еще больше повысит риск нежелательных эффектов.

Наиболее правильным стратегическим решением в терапии хронической боли является назначение адъювантной или базисной терапии заболеваний, ставших причиной развития боли.

Так, в описании терапии скелетно-мышечной хронической боли в клинических рекомендациях представлены два тезиса [23]:

  • Рекомендуется назначение средств из группы «прочие нестероидные противовоспалительные препараты» и других препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы всем пациентам старше 60 лет с болью в суставах, вследствие остеоартрита, с целью купирования боли, снижения потребности в НПВП и профилактики обострений болевого синдрома (уровень убедительности рекомендации (УУР) В / уровень достоверности доказательств (УДД) 2).

  • Рекомендуется назначение средств из группы «прочие нестероидные противовоспалительные препараты» и других препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы пациентам старше 60 лет с болью в спине, вследствие остеоартрита фасеточных суставов, с целью купирования боли, снижения потребности в НПВП и профилактики обострений болевого синдрома (УУР/УДД С4).

Эти тезисы являются достаточно новыми для российских клинических рекомендаций, особенно в отношении возможности их использования при боли в спине. В настоящее время в терапии остеоартрита используется широкий круг средств из группы «прочие НПВП» (хондроитина сульфат, глюкозамин, диацереин) и другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы (биоактивный концентрат из мелких морских рыб, неомыляемые соединения авокадо и сои, гликозамингликан-пептидный комплекс и др.). Традиционно в клинической практике все указанные средства относятся к группе корректоров метаболизма костной и хрящевой ткани. В литературе используется термин «симптоматические медленнодействующие препараты». Для этой группы лекарственных препаратов представлен надежный уровень доказательности при остеоартрите в метаанализах, в том числе сетевых, и систематических обзорах [24, 25].

Следует отметить, что в последнее время накопилось достаточное количество исследований и систематических обзоров, позволяющих рекомендовать группу прочих препаратов для лечения заболеваний костно-мышечной системы (например, Алфлутоп) в терапии боли в спине [26, 27].

Более того, с использованием магнитно-резонансной томографии с методикой цветового Т2-картирования хряща доказано замедление прогрессирования хондродегенерации при использовании повторных курсов препарата Алфлутоп [28].

Понятно, что доказанный противовоспалительный эффект лекарственного препарата Алфлутоп, его возможность увеличивать синтез транскрипционного фактора SOX-9, тем самым стимулируя выработку аггрекана и увеличивая синтез структурных компонентов матрикса хрящевой ткани [29], позволяет оказывать патогенетический эффект и при дегенеративно-дистрофическом повреждении межпозвонкового диска и фасеточного сустава.

Последние исследования «ЦЕЙТНОТ» и «АЛЬКОР» [30, 31] позволяют судить об эффективности препарата Алфлутоп при болях в спине и его возможности смягчать нейропатический компонент хронической боли, что может оказаться чрезвычайно полезным в терапии хронической боли в спине у пациентов старших возрастных групп, где нейропатическая боль встречается в 20–30% случаев.

Также необходимо отметить, что именно курс лечения препаратом Алфлутоп позволяет использовать наименьшее количество инъекций (10 инъекций по 2,0 мл через день), что снижает инъекционную нагрузку при сохранении эффективности (в сравнении с 20 инъекциями по 1,0 мл ежедневно) и безопасности у коморбидных больных [32]. Снижение инъекционной нагрузки для пациентов старших возрастных групп имеет принципиальное значение как с точки зрения приверженности терапии, так и с точки зрения риска развития местных нежелательных явлений (вследствие инъекций), что нередко бывает в пожилом и старческом возрасте.

Наступление клинического эффекта — снижение интенсивности боли — отмечается к 8–9-му дню терапии, т. е. после 4-й инъекции [33]. Этот факт особенно важен при невозможности назначения НПВП по причине противопоказаний, поскольку препарат Алфлутоп представляет реальную альтернативу этой группе лекарственных средств в ведении хронической боли.

Для пациентов с синовитом рекомендовано использовать внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов. При недостаточной эффективности вышеуказанных интервенций у пациентов с хронической болью в суставах вследствие остеоартрита без синовита рекомендовано рассмотреть возможность внутрисуставных инъекций препаратов, содержащих гиалуронат натрия.

Подходы к терапии нейропатической боли и психогенного компонента (катастрофизация) хронической боли у пациентов пожилого и старческого возраста не отличаются от общепринятых. Пациентам старше 60 лет не следует назначать карбамазепин (риск блокады синтеза антидиуретического гормона и гипонатриемии), бензодиазепины (психогенные эффекты, увеличивающие риск падений и других гериатрических синдромов), а пациентам с когнитивными расстройствами не рекомендован амитриптилин.

Не стоит забывать о необходимости восполнять недостаточность/дефицит витамина D3 у пациентов с хронической болью с целью повышения эффективности комплексной терапии.

Согласно клиническим рекомендациям необходима консультация врача травматолога-ортопеда для определения показаний к хирургическому лечению пациентов старше 60 лет, у которых немедикаментозные и медикаментозные методы лечения боли в суставах неэффективны в течение 6 мес. и более (УУР/УДД С2) [7].

Пожилой и старческий возраст сам по себе не является противопоказанием или ограничением к проведению эндопротезирования суставов. Эффективность тотального эндопротезирования в отношении лечения болевого синдрома не вызывает сомнений. Восстановление функций сустава зависит от исходного физического и функционального статуса пациента, а также объема послеоперационных реабилитационных вмешательств. Однако недавно опубликованный систематический анализ [34] продемонстрировал, что наличие старческой астении является предиктором неблагоприятных исходов эндопротезирования. У пациентов со старческой астенией и/или другими гериатрическими синдромами следует проводить тщательную предоперационную подготовку с учетом полиморбидных рисков, функционального и физического статуса. Необходимо взвесить доступность, возможность и способность пациента перенести послеоперационную реабилитацию.

Особое внимание следует уделить профилактике хронической боли в пожилом и старческом возрасте. Профилактические мероприятия заключаются в формировании образа жизни, включая питание и физическую активность. Рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения 150 мин неинтенсивной физической нагрузки в неделю являются оптимальными для поддержания выносливости мышц и их функционирования, имея в виду синтез противовоспалительных миокинов, предупреждающих ноцицептивную сигнализацию и центральную сенситизацию. Снижение воспалительного потенциала диеты является ключом к снижению интенсивности процессов системного медленно прогрессирующего воспаления, патогенетическим фактором в профилактике хронизации боли.

Врач не должен лишь давать рекомендации о расширении физической активности и необходимости выполнения комплекса лечебных упражнений. Следует предложить конкретные упражнения (возможно, потребуется визуализировать методику), оговорить продолжительность и условия проведения тренировок (не лишним будет посоветовать одежду и обувь, удобную для выполнения упражнений). Нужно указать пациенту на опорные пункты контроля эффективности немедикаментозных методов лечения.

При назначении лекарственных средств необходимо предупредить пациента о риске возможных побочных эффектов. Будет полезно вместе с пациентом провести анализ аргументов «за» и «против» в выборе конкретных лекарственных препаратов, напомнить о необходимости безотлагательно сообщать медицинским работникам об ухудшении самочувствия и/или появлении новых симптомов.

Целесообразно обсудить с пациентом, какие сферы бытовой и социальной жизни нарушены из-за болевых ощущений, дать советы по изменению и приспособлению некоторых аспектов бытовой и социальной активности [35].

Заключение

Таким образом, составление индивидуального, пациентоориентированного плана ведения больного с хронической болью и гериатрическими синдромами, разработанного после анализа комплексной гериатрической оценки в соответствии с отечественными клиническими рекомендациями, имеет приоритетное значение и должно быть реализовано у всех больных старших возрастных групп. Стандартизация единого гериатрического подхода имеет большое значение для развития российской гериатрической школы и системы оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста.



Сведения об авторах:

Наумов Антон Вячеславович — д.м.н., профессор кафедры болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; заведующий лабораторией заболеваний костно-мышечной системы ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0000-0002-6253-621Х.

Ховасова Наталья Олеговна — к.м.н., доцент кафедры болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; старший научный сотрудник лаборатории заболеваний костно-мышечной системы ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0000-0002-3066-4866.

Полянская Алина Расуловна — младший научный сотрудник ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0000-0003-3606-0315.

Токарева Линда Геннадьевна — младший научный сотрудник ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; ORCID iD 0009-0002-0832-6585.

Ткачева Ольга Николаевна — д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующая кафедрой болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117513, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; директор ОСП РГНКЦ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 129226, Россия, г. Москва, ул. 1-я Леонова, д. 16; главный внештатный гериатр Минздрава России; ORCID iD 0000-0002-4193-688X.

Контактная информация: Наумов Антон Вячеславович, e-mail: nanton78@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 10.07.2023.

Поступила после рецензирования 31.07.2023.

Принята в печать 21.08.2023

About the authors:

Anton V. Naumov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Aging-Associated Diseases, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; Head of the Laboratory of Musculoskeletal Disorders, Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6253-621X.

Natalia O. Khovasova — C. Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Aging-Associated Diseases, Faculty of Additional Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; Senior Researcher of the Laboratory of Musculoskeletal Disorders, Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3066-4866.

Alina R. Polyanskaya — Junior Researcher of the Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-3606-0315.

Linda G. Tokareva — Junior Researcher of the Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; ORCID iD 0009-0002-0832-6585.

Olga N. Tkacheva — Dr. Sc. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Aging-Associated Diseases, Faculty of Additional Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russian Federation; Russian Gerontological Research and Clinical Center of the Pirogov Russian National Research Medical University; 16, 1st Leonova str., Moscow, 129226, Russian Federation; Chief Consultant Geriatrician of the Ministry of Health; ORCID iD 0000-0002-4193-688X.

Contact information: Anton V. Naumov, e-mail: nanton78@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 10.07.2023.

Revised 31.07.2023.

Accepted 21.08.2023.


Литература
1. Воробьева Н.М., Маневич Т.М., Ткачева О.Н. и др. Распространенность и особенности хронического болевого синдрома у лиц старше 65 лет: данные российского эпидемиологического исследования ЭВКАЛИПТ. Российский журнал гериатрической медицины. 2021;4(8):425–434. DOI: 10.37586/2686-8636-4-2021-425-434. [Vorob'yova N.M., Manevich T.M., Tkachova O.N. et al. Prevalence and characteristics of chronic pain syndrome in people over 65 years of age: data from the Russian epidemiological study EUCALYPTUS. Rossiyskiy zhurnal geriatricheskoy meditsiny. 2021;4(8):425–434 (in Russ.)]. DOI: 10.37586/2686-8636-4-2021-425-434.
2. Rajkumar A.P., Ballard C., Fossey J. et al. Epidemiology of Pain in People With Dementia Living in Care Homes: Longitudinal Course, Prevalence, and Treatment Implications. J Am Med Dir Assoc. 2017;18(5):453.e1–453.e6. DOI: 10.1016/j.jamda.2017.01.024.
3. Whitlock E.L., Diaz-Ramirez L.G., Glymour M.M. et al. Association Between Persistent Pain and Memory Decline and Dementia in a Longitudinal Cohort of Elders. JAMA Intern Med. 2017;177(8):1146–1153. DOI: 10.1001/jamainternmed.2017.1622.
4. Pitcher M.H., Von Korff M., Bushnell M.C., Porter L. Prevalence and Profile of High-Impact Chronic Pain in the United States. J Pain. 2019;20(2):146–160. DOI: 10.1016/j.jpain.2018.07.006.
5. Macfarlane G.J., Barnish M.S., Jones G.T. Persons with chronic widespread pain experience excess mortality: longitudinal results from UK Biobank and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2017;76(11):1815–1822. DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211476.
6. Feleppa M., Fucci S., Bigal M.E. Primary Headaches in an Elderly Population Seeking Medical Care for Cognitive Decline. Headache. 2017;57(2):209–216. DOI: 10.1111/head.13003.
7. Ткачева О.Н., Наумов А.В., Котовская Ю.В. и др. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста. Клинические рекомендации. Российский журнал гериатрической медицины. 2021;3(7):275–312. DOI: 10.37586/2686-8636-3-2021-275-312. [Tkacheva O.N., Naumov A.V., Kotovskaya Yu.V. et al. Chronic pain in older and senile patients. Clinical guidelines. Rossiyskiy zhurnal geriatricheskoy meditsiny. 2021;3(7):275–312 (in Russ.)]. DOI: 10.37586/2686-8636-3-2021-275-312.
8. Sanada F., Taniyama Y., Muratsu J. et al. Source of Chronic Inflammation in Aging. Front Cardiovasc Med. 2018;5:12. DOI: 10.3389/fcvm.2018.00012.
9. Nikas J.B. Inflammation and immune system activation in aging: a mathematical approach. Sci Rep. 201;3:3254. DOI: 10.1038/srep03254.
10. Bondesen B.A., Mills S.T., Kegley K.M., Pavlath G.K. The COX-2 pathway is essential during early stages of skeletal muscle regeneration. Am J Physiol Cell Physiol. 2004;287(2):C475–С483. DOI: 10.1152/ajpcell.00088.2004.
11. Shega J.W., Dale W., Andrew M. et al. Persistent pain and frailty: a case for homeostenosis. J Am Geriatr Soc. 2012;60(1):113–117. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2011.03769.x.
12. Simon C.B., Hicks G.E. Paradigm Shift in Geriatric Low Back Pain Management: Integrating Influences, Experiences, and Consequences. Phys Ther. 2018;98(5):434–446. DOI: 10.1093/ptj/pzy028.
13. Reid M.C., Eccleston C., Pillemer K. Management of chronic pain in older adults. BMJ. 2015;350:h532. DOI: 10.1136/bmj.h532.
14. Mallen C.D., Thomas E., Belcher J. et al. Point-of-care prognosis for common musculoskeletal pain in older adults. JAMA Intern Med. 2013;173(12):1119–1125. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.962.
15. Наумов А.В., Воробьева Н.М., Ховасова Н.О. и др. Особенности гериатрического статуса у пожилых пациентов с остеоартритом в сочетании с невропатической болью: данные российского эпидемиологического исследования ЭВКАЛИПТ. Современная ревматология. 2022;16(3):50–59. DOI: 10.14412/1996-7012-2022-3-50-59. [Naumov A.V., Vorobieva N.M., Khovasova N.O. et al. Features of geriatric status in elderly patients with osteoarthritis combined with neuropathic pain: data from the Russian epidemiological study EVKALIPT. Modern Rheumatology Journal. 2022;16(3):50–59 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2022-3-50-59.
16. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6 Suppl):S205–S224. DOI: 10.1046/j.1532-5415.50.6s.1.x.
17. Sakai Y., Wakao N., Matsui H. et al. Clinical characteristics of geriatric patients with non-specific chronic low back pain. Sci Rep. 2022;12(1):1286. DOI: 10.1038/s41598-022-05352-2.
18. Xiao Q., Cai B., Yin A. et al. L-shaped association of serum 25-hydroxyvitamin D concentrations with cardiovascular and all-cause mortality in individuals with osteoarthritis: results from the NHANES database prospective cohort study. BMC Med. 2022;20(1):308. DOI: 10.1186/s12916-022-02510-1.
19. Aweid O., Haider Z., Saed A., Kalairajah Y. Treatment modalities for hip and knee osteoarthritis: A systematic review of safety. J Orthop Surg (Hong Kong). 2018;26(3):2309499018808669. DOI: 10.1177/2309499018808669.
20. Knopp-Sihota J.A., MacGregor T., Reeves J.TH et al. Management of Chronic Pain in Long-Term Care: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Med Dir Assoc. 2022;23(9):1507–1516.e0. DOI: 10.1016/j.jamda.2022.04.008.
21. Abdulla A., Adams N., Bone M. et al. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 2013;42 Suppl 1:i1–57. DOI: 10.1093/ageing/afs200.
22. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2009;57(8):1331–1346. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2009.02376.x.
23. Наумов А.В., Ховасова Н.О., Ткачева О.Н. Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста: ревью клинических рекомендаций. PALLIUM: паллиативная и хосписная помощь. 2022:2(15);22–29. [Naumov A.V., Khovasova N.O., Tkacheva O.N. Chronic pain in elderly and senile patients: review of clinical guidelines. PALLIUM: palliativnaya i khospisnaya pomoshch'. 2022:2(15);22–29 (in Russ.)].
24. Beaudart C., Lengelé L., Leclercq V. et al. Symptomatic Efficacy of Pharmacological Treatments for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and a Network Meta-Analysis with a 6-Month Time Horizon. Drugs. 2020;80(18):1947–1959. DOI: 10.1007/s40265-020-01423-8.
25. Yang W., Sun C., He S.Q. et al. The Efficacy and Safety of Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs for Knee and Hip Osteoarthritis-a Systematic Review and Network Meta-Analysis. J Gen Intern Med. 2021;36(7):2085–2093. DOI: 10.1007/s11606-021-06755-z.
26. Опрышко В.И., Носивец Д.С. Системный обзор международных исследований по применению Алфлутопа в комплексной фармакотерапии болевого синдрома в области спины. Международный неврологический журнал. 2019;95(1):64–69. DOI: 10.22141/2224-0713.1.95.2018.127415. [Nosivets D.S., Opryshko V.I. Systemic review of international studies on the use of Alflutop in the comprehensive pharmacotherapy of back pain. International neurological journal. 2019;95(1):64–69 (in Russ.)]. DOI: 10.22141/2224-0713.1.95.2018.127415.
27. Каратеев А.Е. Биоактивный концентрат мелкой морской рыбы: оценка эффективности и безопасности препарата на основании анализа 37 клинических исследований. Современная ревматология. 2020;14(4):111–124. DOI: 10.14412/1996-7012-2020-4-111-124. [Karateev A.E. Bioactive concentrate from small sea fish: evaluation of the efficacy and safety of the drug on the basis of the analysis of 37 clinical trials. Sovremennaya Revmatologiya. 2020;14(4):111–124 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2020-4-111-124.
28. Трофимов Е.А., Мазуров В.И., Мельников Е.С. Комбинированная медикаментозная терапия посттравматического гонартроза. Терапия. 2019;6:44–49. DOI: 10.18565/therapy.2019.6.44-49. [Trofimov Ye.A., Mazurov V.I., Mel'nikov Ye.S. Combined drug therapy for post-traumatic gonarthrosis. Therapy. 2019;6:44–49 (in Russ.)]. DOI: 10.18565/therapy.2019.6.44-49.
29. Buse E., Brandusa D., Olariu L. et al. Cellular and molecular activity of a standardized small sea fish extract in an experimental model o primary human cartilage cells. Romanian Journal of Rheumatology. 2018;27(1):23–31. DOI: 10.37897/RJR.2018.1.4.
30. Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Пономарев В.В. Количественная оценка и анализ центральных механизмов анальгетического эффекта Алфлутопа у пациентов с хронической болью в нижней части спины. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(10):38–44. DOI: 10.17116/jnevro202112110138. [Zhivolupov S.A., Samartcev I.N., Ponomarev V.V. Quantative evaluation and analysis of the central mechanisms involved in analgesic effect of Alflutop in patients with chronic lower back pain. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2021;121(10):38–44 (in Russ.)]. DOI: 10.17116/jnevro202112110138.
31. Живолупов С.А., Самарцев И.Н., Пономарев В.В. Оценка эффективности Афлутопа в таргетной терапии дорсопатий пояснично-крестцовой локализации у больных с постковидным синдромом (наблюдательное исследование АЛЬКОР). Терапия. 2022;8(8):137–145. DOI: 10.18565/therapy.2022.8.137-145. [Zhivolupov S.A., Samartsev I.N., Ponomarev V.V. Evaluation of the effectiveness of Aflutop in targeted therapy of lumbosacral dorsopathies in patients with post-Covid syndrome (ALKOR observational study). Therapy. 2022;8(8):137–145 (in Russ.)]. DOI: 10.18565/therapy.2022.8.137-145.
32. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Лила А.М. и др. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата Алфлутоп® в альтернирующем режиме по сравнению со стандартным режимом. Современная ревматология. 2019;13(3):51–59. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-3-51-59. [Alekseeva L.I., Taskina E.A, Lila A.M. et al. A multicenter, prospective, randomized trial of the efficacy and safety of Alflutop® in an alternating dosing regimen versus the standard one. Communication 1: Evaluation of the efficacy of the drug in different treatment regimens. Sovremennaya Revmatologiya. 2019;13(3):51–59 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-3-51-59.
33. Лила А.М., Таскина Е.А., Алексеева Л.И., Кашеварова Н.Г. Длительное многоцентровое наблюдательное исследование препарата Алфлутоп в России (сообщение 2). Современная ревматология. 2023;17(4):75–85. DOI: 10.14412/1996-7012-2023-4-75-85. [Lila A.M., Taskina E.A., Alekseeva L.I., Kashevarova N.G. Multicenter Longitudinal Observational Study Pharmaceuticals Alflutop in Russia (message 2). Sovremennaya Revmatologiya. 2023;17(4):75–85 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2023-4-75-85.
34. Schmucker A.M., Hupert N., Mandl L.A. The Impact of Frailty on Short-Term Outcomes After Elective Hip and Knee Arthroplasty in Older Adults: A Systematic Review. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019;10:2151459319835109. DOI: 10.1177/2151459319835109.
35. Marie B.S., Arnstein P. Quality Pain Care for Older Adults in an Era of Suspicion and Scrutiny. J Gerontol Nurs. 2016;42(12):31–39. DOI: 10.3928/00989134-20161110-07.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.


Предыдущая статья
Следующая статья