Эпидемиология первичных опухолей головного мозга у детей на примере Красноярска
Цель исследования: изучить эпидемиологические особенности первичных опухолей головного мозга у детей г. Красноярска в возрасте от 1 года до 18 лет за период с 2016 по 2018 г., учитывая известные статистические данные встречаемости неоплазмы ЦНС (по данным ВОЗ) за рубежом.
Материал и методы: клинико-статистическое исследование выполнено на базе отделения детской неврологии КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница № 1» и нейрохирургического отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона». За период с 2016 по 2018 г. в данных отделениях находились на первичной диагностике и лечении 49 детей с опухолями головного мозга различной локализации и стадии заболевания. Дети поступали на обследование и лечение без корреляции со временем года.
Результаты исследования: при анализе нами установлено, что наибольшее количество детей — 29 (59,2%) — были в возрасте от 3 до 10 лет. Среди основных симптомов выраженная головная боль, некупирующаяся или кратковременно купирующаяся нестероидными анальгетиками, наблюдалась у 29 (59,2%) детей, из очаговой симптоматики преобладали проявления мозжечковой атаксии у 23 (47,0%) детей. Обращения за медицинской помощью в 38,7% случаев были либо запоздалыми, либо к непрофильному специалисту, что не позволило вовремя поставить правильный диагноз. На момент постановки диагноза после консультации нейрохирурга у трети пациентов — 15 (30,6%) — опухоль признана неоперабельной.
Заключение: представленные данные подтверждают трудность ранней диагностики опухолей головного мозга в детской практике. Опухоли ЦНС могут протекать с длительным асимптомным периодом, проявляться неспецифическими клиническими симптомами под маской других соматических заболеваний. Появление и нарастание неврологических симптомов является основанием для направления ребенка на консультацию к неврологу с последующим проведением нейровизуализации. Общая настороженность специалистов, работающих в педиатрической практике, в отношении выявления объемных образований ЦНС позволит повысить процент ранней диагностики неоплазмы ЦНС и снизит процент неблагоприятных исходов.
Ключевые слова: опухоль головного мозга в педиатрической практике, классификация, эпидемиология, нейровизуализация, нейрохирургия.
Для цитирования: Шишкина Е.В., Базилевская Т.Н., Леонова И.В., Панфилова Ю.В., Савельев Ю.М., Блинов А.В., Маисеенко Д.А. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга у детей на примере Красноярска. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(I)):38-40.
E.V. Shishkina1, T.N. Bazilevskaya2, I.V. Leonova2, Yu.V. Panfilova2, Yu.M. Savel’ev3, A.V. Blinov3, D.A. Maiseenko1
1Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University
2Krasnoyarsk Inter-regional Children’s Clinical Hospital No. 1
3Berzon Krasnoyarsk Inter-regional Clinical Hospital No. 20
Aim: to study the epidemiology of primary brain tumors in children aged 1–18 years in Krasnoyarsk in 2016–2018 considering WHO statistical data on central nervous system (CNS) neoplasm occurrence in foreign countries.
Patients and Methods: clinical statistical study was performed in the Division of Children’s Neurology of Krasnoyarsk Inter-regional Children’s Clinical Hospital No. 1 and Neurosurgical Division of I.S. Berzon Krasnoyarsk Inter-regional Clinical Hospital No. 20. In 2016–2018, 49 children with brain tumors of various localizations and stages were admitted to these divisions for the primary diagnosis and treatment. There was no correlation of patient admission with the time of year.
Results: our findings demonstrate that most children (n = 29, 59.2%) were aged 3 years to 10 years. General symptom (severe headache that doesn’t respond or poorly respond to NSAIDs) was observed in 29 children (59.2%). The most common focal symptom was cerebellar ataxia (n=23, 47.0%). Delay in seeking medical care or specialist refferal mistakes were observed in 38.7% of cases. As a result, brain tumor diagnosis was late. By the time of the diagnosis, brain tumor was inoperable in 15 children (30.6%).
Conclusions: our findings illustrate the difficulties in the early diagnosis of brain tumors in children. CNS tumors may remain asymptomatic for a long period of time or cause nonspecific signs masquerading as somatic disorders. The onset and progression of neurological signs are the indications for the referral of a child to neurologist and neuroimaging. General CNS tumor awareness of pediatricians will increase the rate of early diagnosis of CNS neoplasms and reduce the rate of unfavorable outcomes.
Keywords: brain tumors in children, classification, epidemiology, neuroimaging, neurosurgery.
For citation: Shishkina E.V., Bazilevskaya T.N., Leonova I.V. et al. Epidemiology of primary brain tumors in children using the example of Krasnoyarsk. RMJ. Medical Review. 2019;11(I):38–40.
В статье представлены результаты исследования, посвященные изучению эпидемиологии первичных опухолей головного мозга у детей на примере Красноярска
Актуальность
За последнее время в педиатрической практике отчетливо наметилась тенденция неуклонного увеличения количества заболевших новообразованиями различных локализаций, в т. ч. центральной нервной системы (ЦНС) [1]. При современных высокотехнологических методах диагностики и лечения в практическом здравоохранении данная проблема должна рассматриваться не только как клиническая ситуация, но и социальная и юридическая.
Заболеваемость первичными опухолями ЦНС, по наиболее полным на сегодняшний день данным регистра США, составляет 27,89 на 100 тыс. населения в год. Работы по созданию Общероссийского регистра (включая педиатрический раздел) пока не завершены. Почти двукратный рост показателей заболеваемости в Российской Федерации за последние 10 лет связан с улучшением методов диагностики и ее доступностью, а также полнотой статистического анализа [2].
По гендерному признаку среди взрослых чаще болеют женщины — 58%, но у них в 2/3 случаев диагностируются доброкачественные опухоли ЦНС, тогда как у мужчин в 55% случаев диагностируются злокачественные новообразования ЦНС [3, 4]. В педиатрической практике различия заболеваемости по полу несущественны: несколько чаще болеют мальчики (4,2 на 100 тыс. детского населения), реже — девочки (3,8 на 100 тыс.) [5]. Пик заболеваемости приходится на первое десятилетие жизни [6].
Доказано, что к факторам риска возникновения опухоли мозга относятся рентгеновское и радиоактивное облучение, пищевые нитраты и нитрозамины, тогда как роль прочих факторов, в частности черепно-мозговой травмы и использования сотовых телефонов, остается спорной [7, 8].
В подавляющем большинстве случаев опухоли мозга носят спорадический характер, предрасположенность к ним не наследуется. Реже опухоль ЦНС развивается в рамках наследственных, обменных заболеваний. В результате генной мутации происходит нарушение синтеза характерного белка, супрессора пролиферации, скорость пролиферации будет зависеть от значимости дефекта гена и кодируемого им белка-супрессора в регулировании клеточного роста. Возможные повторные генетические повреждения аллельного первого и/или других генов-супрессоров всегда приводят к ускорению роста опухоли [9].
В общей популяции по частоте распространения у детей неоплазмы ЦНС занимают 2-е место среди всех заболеваний, уступая только болезням крови. Они составляют 16–20% в структуре злокачественных новообразований в педиатрии [6]. Источником первичного роста опухолей мозга может служить любая клетка: нейрон, нейроглия (протоплазматический астроцит, фиброзный астроцит, олигодендроглиоцит, эпендимальная клетка, модифицированная эпендимальная клетка), малодифференцированные клетки, клетки нервных оболочек (шванновская, фибробласт), мезенхима (мозговые оболочки, сосуды, кость), клетки крови, секретирующие клетки [2].
На сегодняшний день существует гистологическая классификация опухолей ЦНС 2016 г., одобренная ВОЗ. Согласно данной классификации в детской практике наиболее часто встречаются: астроцитомы — в 40–50% случаев всех опухолей мозга, медуллобластомы — в 25–30% и эпендимомы — в 8–10% [10].
В клинической практике, помимо гистологической характеристики, используют понятие «биологическое поведение опухоли». Первоначально данный термин использовали для характеристики доброкачественных опухолей, например менингиом, в связи с отсутствием четких корреляций между выраженностью гистологических признаков атипии опухоли и прогнозом заболевания. В настоящее время под данным термином понимают скорость роста опухоли, ее способность инфильтрировать и разрушать окружающие ткани, вызывать перитуморозный отек, оценивают также способность опухоли метастазировать и рецидивировать после лечения. Данная оценка актуальна для прогноза лечения и выздоровления [6, 10].
Целью нашего исследования явилось изучение эпидемиологических особенностей первичных опухолей головного мозга у детей г. Красноярска в возрасте от 1 года до 18 лет за период с 2016 по 2018 г., учитывая известные статистические данные встречаемости неоплазмы ЦНС (по данным ВОЗ) за рубежом.
Материал и методы
Клинико-статистическое исследование выполнено на базе отделения детской неврологии КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница № 1» и нейрохирургического отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 им. И.С. Берзона». За период с 2016 по 2018 г. в данных отделениях находились на первичной диагностике и лечении 49 детей с опухолями головного мозга различной локализации и различных стадий заболевания. Все дети проживают в г. Красноярске, поступали на обследование и лечение без корреляции со временем года.
Результаты исследования и их обсуждение
По гендерному признаку явных отличий не наблюдалось, мальчиков было 25, девочек — 24. Возраст пациентов варьировал от 1 года 1 мес. до 17 лет 3 мес. Средний возраст составил 6,2±0,9 года. Наибольшее количество детей — 29 (59,2%) — были в возрасте от 3 до 10 лет, от 1 года до 3 лет — 11 (22,4%) детей, старше 10 лет — 9 (18,4%) детей.
При оценке сроков от появления первых симптомов заболевания до обращения за специализированной помощью только у 17 (34,7%) детей была отмечена ранняя диагностика в течение первого месяца болезни. Основную группу — 32 (65,3%) — составили дети с поздним сроком постановки диагноза, который варьировал от 2 мес. до 3 лет, средний срок установления диагноза составил 11±2 мес. При сравнении с данными регистра США сроки постановки первичного диагноза и его подтверждения с помощью нейровизуализационных методов диагностики в ранние сроки там выше, а процент позднего выявления неоплазмы ЦНС у детей составляет 40–45%.
Первые неврологические симптомы дебюта опухоли головного мозга у детей можно разделить на общемозговые и очаговые. Общемозговые проявления отмечались у всех детей независимо от тяжести заболевания и представлены как одним симптомом, так и сочетанием нескольких симптомов. Основные симптомы: выраженная головная боль, некупирующаяся или кратковременно купирующаяся нестероидными анальгетиками — у 29 (59,2%) пациентов; периодические ликвородинамические кризы различной степени тяжести у 32 (65,0%); необоснованная слабость, сонливость у 14 (28,5%); у 3 (6,1%) пациентов отмечалось вынужденное положение головы; у одного ребенка (2,0%) отмечались боли в шее.
Очаговые симптомы отражают поражение различных структур головного мозга и представлены следующим образом: клинические проявления мозжечковой атаксии (встретились наиболее часто) — у 23 (47,0%) пациентов; парезы/параличи конечностей — у 13 (26,5%); генерализованные эпилептические приступы — у 9 (1,0%); глазодвигательные нарушения — у 9 (18,0%); парез взора различной этиологии — у 8 (16%); бульбарные нарушения — у 5 (10,0%); психические и личностные изменения — у 1 (2,0%).
Итак, опухоли головного мозга рано проявляются достаточно яркими неврологическими симптомами, но более чем в половине случаев поздно диагностируются. Анализ медицинской документации выявил несколько причин этого: 13 (26,5%) пациентов, т. е. почти каждый четвертый, поздно обратились за медицинской помощью, в сроки от 4 до 8 мес. от начала заболевания; 19 (38,8%) детей первоначально обратились с имеющимися симптомами не к неврологу, а к другому специалисту, что не позволило вовремя поставить правильный диагноз. Так, 2 ребенка лечились у педиатра по поводу гельминтоза, 2 ребенка — у гастроэнтеролога с диагнозом «гастрит», 5 детей первоначально были госпитализированы в инфекционный стационар в связи с кишечной инфекцией или ОРВИ с явлениями менингизма; 2 детей курировал ортопед по поводу сколиоза и дорсалгии, у офтальмолога наблюдались 3 пациента с косоглазием, и одна девочка даже была прооперирована по поводу косоглазия; к логопеду в связи с нарастающей дизартрией обратились 3 ребенка в возрасте до 4 лет. Два ребенка наблюдались у эндокринолога по поводу ожирения. У невролога наблюдались 2 ребенка по поводу неуточненной эпилепсии с генерализованными приступами, им вовремя не была проведена нейровизуализация.
При госпитализации всем детям, согласно современным стандартам ведения пациентов с подозрением на опухоль ЦНС, была проведена нейровизуализация — МРТ головного мозга с внутривенным введением контраста. По локализации выявленной патологии в 45% (22) случаев диагностированы субтенториальные опухоли и в 55% (27) случаев — супратенториальные. Локализация супратенториальных новообразований распределилась следующим образом: наибольшее количество опухолей полушарной локализации — у 11 (22,5%) детей, в области III желудочка и области эпифиза — у 8 (16,4%) детей, базальных ядер — у 1 (2,0%) ребенка, краниофарингиома — у 1 (2,0%), на основании черепа — у 1 (2,0%).
Учитывая, что не все дети были признаны операбельными на момент диагностики, гистологическое исследование опухоли было проведено только 21 (42,9%) ребенку. Полученные данные не отличаются от общепринятых эпидемиологических показателей. Так, чаще всего выявляли астроцитому — в 14,3% (7) случаев, медуллобластому — в 12,2% (6), глиому — в 8,2% (4), олигодендроглиому — в 4,1% (2), анапластическую эпендимому — в 4,1% (2).
Изменения глазного дна отмечались только в 51% (25) случаев, из них только у 4 детей выявлялась характерная картина Фостера — Кеннеди, что свидетельствует о преувеличенной значимости данного синдрома в педиатрической практике, в остальных же случаях отмечены застойные явления у 17 пациентов, отсутствие венного пульса — у 2, частичная атрофия зрительного нерва — у 2.
На момент постановки диагноза после консультации нейрохирурга у трети пациентов — 30,6% (15) — опухоль была признана неоперабельной, прогноз неблагоприятный. У 10 (20,4%) детей была оформлена квота по нейрохирургическому профилю на лечение в ведущих федеральных центрах, прогноз признан сомнительным. В условиях нейрохирургического отделения г. Красноярска было прооперировано 24 (49,0%) ребенка, с положительным благоприятным исходом, смертельных случаев не отмечено.
Заключение
Представленные данные подтверждают трудность ранней диагностики опухолей головного мозга в детской практике. Это связано не только с низкой осведомленностью родителей и, как следствие, поздним обращением за специализированной медицинской помощью, но и с низкой онкологической настороженностью врачей различных специальностей, работающих в амбулаторном звене педиатрической службы. Проведенный нами анализ подтверждает, что опухоли ЦНС могут протекать с длительным асимптомным периодом, проявляться неспецифическими клиническими симптомами, под маской других соматических заболеваний.
Необходимо помнить, что появление и прогрессирующее нарастание тех или иных неврологических симптомов являются безусловным основанием для постановки предположительного диагноза «опухоль головного мозга» и направления ребенка на консультацию к неврологу и/или нейрохирургу, с последующим проведением нейровизуализации. Общая настороженность всех специалистов, работающих в педиатрической практике, в отношении выявления объемных образований ЦНС и более широкое использование современных методов обследования позволит повысить процент ранней диагностики неоплазмы ЦНС и, как следствие, снизит процент неоперабельных и неблагоприятных исходов при данной патологии.
2. Рыскулова Г.О., Прмантаева Б.А., Рыскулов А.Е. и др. Анализ возможности ПЭТ/КТ с 18f-ФДГ и ПЭТ/КТ с 18f-ФЭТ в диагностике опухолей головного мозга. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2017;(9):74–78. [Ryskulovа G.O., Prmantaeva B.A., Ryskulov А.E. et al. Аnalysis of the possibility of pet / ct with 18f-fdg and pet / ct with 18f-pet in the diagnosis of brain tumors. International journal of applied and fundamental research. 2017;(9):74–78 (in Russ.)].
3. Агзамов И.М., Улитин А.Ю., Агзамов М.К. Эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга в Самаркандской области. Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2015;7(4):5–11. [Agzamov I.M., Ulitin A.Yu., Agzamov M.K. Epidemiology of primary brain tumors in Samarkand region. Russian neurosurgical journal named after professor А.L. Polenov. 2015;7(4):5–11 (in Russ.)].
4. Грома И.И. Клинико-эпидемиологические аспекты первичных опухолей головного мозга на примере региональной многопрофильной больницы. Молодой ученый. 2013;(7):101–103. [Groma I.I. Clinical and epidemiological aspects of primary brain tumors as an example of regional multiprofile hospital. Young scientist. 2013;(7):101–103 (in Russ.)].
5. Lang S., Cadeaux M., Opoku-Darko M. et al. Assessment of cognitive, emotional and motor domains in patients with diffuse gliomas using National Institute of Health J. World Neurosurg. 2016;99:448–456. DOI: 10.1016/j.wneu.2016.12.061.
6. Рябов С.Ю. Особенности клинического течения и результаты лечения опухолей головного мозга у детей (по материалам Ульяновской области): автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб.; 2010. [Ryabov S. Yu. Features of clinical course and results of treatment of brain tumors in children (Based on the materials of the Ulyanovsk region): thesis. SPb.; 2010 (in Russ.)].
7. Мухачева М.В. Факторы риска развития опухоли головного мозга у больных в Кировской области. Современные проблемы науки и образования. 2015;3:8–10. [Mukhacheva M.V. Risk factors of brain tumors in patients of the Kirov region. Modern problems of science and education. 2015;3:8–10 (in Russ.)].
8. Hardell L., Carlberg M. Use of mobile and cordelles phones and survival of patients with glioma. Neuroepidemiology. 2013;40:101–108.
9. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лошаков В.А. и др. Стандарты, рекомендации и опции в лечении глиальных опухолей головного мозга у взрослых М.: Ассоциация нейрохирургов России; 2005. [Konovalov A.N., Potapov A.A., Loshakov V.A. et al. Standards, recommendations and options in the treatment of glial brain tumors in adults M.: Association of Neurosurgeons of Russia; 2005 (in Russ.)].
10. Проценко Д.В. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. М.: Практическая медицина; 2013. [Protsenko D.V. Tumors of the head and neck. Clinical guide. M.: Practical medicine; 2013 (in Russ.)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
