Протокол профилактики и консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики
В связи с большой популярностью и относительной доступностью хирургических методов коррекции внешности ринопластика устойчиво занимает лидирующие позиции среди всех видов пластических операций, оставаясь при этом сложной как в техническом плане, так и в плане реабилитационного периода. Зачастую отеки после даже щадящей закрытой ринопластики с применением современных методов хирургии, включая пьезотом, персистируют в течение 1 года и более, провоцируя формирование фиброзной ткани, что приводит пациента и хирурга к решению о необходимости повторного вмешательства. С увеличением количества повторных вмешательств на тканях носа возникает вопрос, как избежать тех или иных осложнений и обеспечить прогнозируемый конечный результат операции. На основании 3-летнего опыта работы с такими пациентами нами разработан протокол лечения послеоперационных отеков, который мы активно применяем в работе с пациентами как после первичной ринопластики, так и после повторных операций. С помощью данного протокола можно не только купировать отеки, но и предотвратить фиброзные изменения, что позволяет избежать повторных хирургических вмешательств и повысить удовлетворенность пациента результатом операции.
Ключевые слова: реабилитация после ринопластики, ринопластика, лечение хирургических осложнений, послеоперационный отек, отек мягких тканей, неодимовый лазер.
Для цитирования: Евсюкова З.А., Глушко А.В. Протокол профилактики и консервативного лечения персистирующих отеков после ринопластики. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;29(8):33-36.
Protocol of prevention and conservative treatment of persistent edema after rhinoplasty
Z.A. Evsyukova1, A.V. Glushko2,3
1A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow
3Institute of Plastic Surgery and Cosmetology, Moscow
Due to the high popularity and relative availability of surgical methods concerning appearance enhancement, rhinoplasty consistently occupies a leading position among all types of plastic surgery, remaining difficult to use in both technical and recovery terms. Commonly, edema after even gentle closed rhinoplasty with the use of modern surgical methods, including piezotome, persist not less than a year, provoking the fibrous tissue formation, which makes the patient and the surgeon decide on the need for repeated intervention. With the increase in the number of repeated interventions on the nasal tissues, the following question arises: how to avoid certain complications and ensure a predictable surgery result. Based on the 3-year experience of working with such patients, we have developed a proto col for the treatment of postoperative edema, which we actively use both on patients after primary rhinoplasty and after repeated surgeries. This protocol allows not only to stop edema, but also to prevent fibrous changes. It helps to avoid repeated surgical interventions and increase patient satisfaction with the surgery result.
Keywords: rhinoplasty recovery, rhinoplasty, treatment of surgical complications, postoperative edema, soft tissue edema, neodymium laser.
For citation: Evsyukova Z.A., Glushko A.V. Protocol of prevention and conservative treatment of persistent edema after rhinoplasty. RMJ. 2021;8:33–36.
Введение
Ринопластика входит в число популярнейших операций в пластической хирургии, одновременно являясь и одной из самых сложных операций как в техническом плане, так и в плане прогнозирования отдаленных результатов. Связано это, с одной стороны, с особенностями анатомии носа, поскольку хирургу приходится иметь дело с совершенно разными по своим физиологическим характеристикам тканями (кость, хрящ, слизистая оболочка, мышцы, подкожная жировая ткань и собственно дерма), с другой стороны — с технической составляющей хирургии (способ операции, техника и инструментарий) [1].
Согласно современным тенденциям хирургии носа следует применять сохраняющие техники с выбором правильных уровней диссекции тканей, минимальной агрессией в отношении резекции анатомических образований носа и максимальным сохранением природных анатомических структур [2, 3]. Однако физиологический ответ в виде отека мягких тканей на травму является частью обязательного и, к сожалению, не всегда предсказуемого эффекта, который в конечном счете может значительно повлиять на окончательный результат. Понимание процессов заживления мягких тканей и изучение возможности влияния на них различными нехирургическими методами в послеоперационном периоде являются крайне важными и позволяют достигать более приемлемых результатов.
В классическом понимании реабилитационный период после ринопластики длится в течение 1 года. Считается, что за этот период окончательно происходят все процессы заживления и формирования тканей и нос приобретает свой законченный вид. Именно в этот период происходит разрешение отека мягких тканей и структурирование носа, но у некоторых пациентов отек мягких тканей носа может сохраняться до нескольких лет после операции. Иногда в подобных случаях пациенты думают о возможностях повторных хирургических вмешательств с целью получения более изящного результата, но не стоит забывать о том, что повторные операции на носу являются технически более сложными, нередко требующими применения хрящевых аутотрансплантатов, и при этом еще более травматичными ввиду обильного количества рубцово-измененных мягких тканей, что не может гарантировать улучшение результата с точки зрения объема носа. Наиболее частый вид послеоперационного состояния, мешающий нормальному ходу реабилитации, — это стойкая отечность в области концевого отдела носа. Отек может сохраняться до 1,5 года, а в некоторых случаях (рыхлая, объемная кожа) — и более. И даже если данная ситуация не беспокоит пациента, она беспокоит хирурга, выполнившего ринопластику, поскольку длительный застой жидкости в мягких тканях носа приводит к фиброзу и необратимым продуктивным изменениям, которые зачастую являются показанием к проведению вторичной ринопластики открытым доступом.
С учетом всего вышесказанного мы активно изучаем вопросы уменьшения и купирования послеоперационного отека мягких тканей носа различными аппаратными методиками для улучшения конечного результата. В данной статье представлены клинические случаи послеоперационных отеков, которые были успешно купированы с помощью разработанных нами протоколов.
Протокол лечения послеоперационного отека мягких тканей носа
С целью реабилитации пациентов, склонных к отечности, разработан протокол лечения, включающий следующие методы, применяемые в послеоперационном периоде:
Глубокий прогрев короткоимпульсным неодимовым лазером (Aerolase Neo Light Pod 1064 nm), активная среда которого представляет собой алюмо-иттриевый гранат, легированный неодимом, с длиной волны 1064 нм, частотой импульсов 650 мкс снаружи и, при явлениях заложенности носа, со стороны слизистой оболочки носовой полости. Цель данного воздействия — дренирование глубоких сосудов дермы и гиподермы, слизистой оболочки перегородки и полости носа, уплотнение слизистой за счет коллаген-индуцирующего действия неодимового лазера при прогреве тканей. При этом короткая длительность импульса (650 мкс) является безопасной с точки зрения коагуляции сосудов, поскольку она меньше времени термической релаксации сосудов микроциркуляторного русла носа, что препятствует перегреву стенок сосудов и ожогам. Параметры, применяемые в данном протоколе: длительность импульса — 650 мкс, частота — 1,5 Гц, длина волны — 1064 нм, плотность энергии — 15–20 Дж/см2, диаметр пятна лазерного излучения — 5 мм. Наличие обильно васкуляризированной слизистой оболочки носа с периодически кровоточащими капиллярами является показанием к дополнительному применению высокой плотности энергии (160–170 Дж/см2) при диаметре пятна лазерного излучения 2 мм с целью коагуляции сосудов и сокращения объема слизистой оболочки.
Инфильтрация отечной полости, находящейся между латеральными и/или перегородочным хрящами и слизистой оболочкой полости носа, раствором, в котором содержатся в соотношении 1:1:1 глюкокортикостероид (бетаметазона дипропионат), лекарственное средство бовгиалуронидаза азоксимер и 0,9% раствор хлорида натрия. Применение данного раствора позволяет купировать отек в короткие сроки со стойким результатом, а также, что крайне важно, не оказывает деструктивного воздействия на хрящевую ткань. Инъекции выполняются строго подкожно, инфильтративной техникой, с помощью иглы или тупоконечной канюли диаметром 30G. Для оптимальной диффузии раствора в тканях после инъекций производится вышеописанный неодимовый прогрев.
При необходимости данную процедуру повторяют несколько раз, но не ранее, чем через 1 мес. В качестве домашнего профилактического ухода пациентам рекомендуется физиотерапевтическая микротоковая обработка носа и средней зоны лица.
Обоснование протокола послеоперационного отека мягких тканей носа
Применение короткоимпульсного неодимового лазера с длиной волны 1064 нм и низкой плотностью потока энергии основано на принципе действия низкоинтенсивной лазерной терапии (НИЛТ). В ряде исследований продемонстрирована высокая эффективность НИЛТ в стимуляции репарации, более быстрое купирование послеоперационного отека и боли [4, 5]. Также имеются экспериментальные данные о большей эффективности комбинации НИЛТ и введения в очаг воспаления глюкокортикостероидов по сравнению с применением данных методов в монорежимах [6]. Использование неодимового лазера при острых и рецидивирующих хронических носовых кровотечениях является эффективным, безопасным и безболезненным методом коагуляции сосудов [7, 8]. Сочетанное применение гиалуронидазы и кортикостероида объясняется их синергизмом в купировании отечного синдрома. Гиалуронидаза вызывает деполимеризацию гликозаминогликанов и изменение их свойств. При этом снижается вязкость, уменьшается способность связывать воду, увеличивается проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к снижению отечности тканей и уплощению рубцов [9]. Применяется раствор лекарственного средства бовгиалуронидаза азоксимер и синтетического глюкокортикостероида, который состоит из двух солей бетаметазона: натрия фосфата (практически сразу абсорбируется из места введения, что обусловливает быстрое наступление эффекта) и бетаметазона дипропионата (медленно абсорбируется из депо, медленно подвергается метаболизму и выводится более 10 сут, что обеспечивает длительное действие) [10]. Комбинация этих веществ обеспечивает, с одной стороны, быстрое, с другой стороны, очень длительное действие препарата (до 1 мес.), а общая продолжительность эффекта может достигать 1,5 мес. С целью профилактики нежелательных явлений и осложнений от внутриочагового введения синтетического глюкокортикостероида концентрация последнего в растворе с лекарственным средством бовгиалуронидаза азоксимер снижается в 3 раза, но за счет ее свойств, описанных выше, диффузия препарата в зоне введения позволяет добиться противоотечного, противовоспалительного и антифибротического действия. Представляем собственные клинические наблюдения применения описанного протокола.
Клинические наблюдения
Клиническое наблюдение 1. Пациентка Л., 27 лет, обратилась спустя 3 нед. после ринопластики с жалобами на нарастающий отек концевого и боковых отделов носа, области переносицы, заложенность носа и наличие обильных выделений слизистого характера. Лечение выполнялось согласно протоколу, курсом 3 процедуры с интервалом 1 мес., также проводилось дополнительное воздействие неодимовым лазером на низкой энергии (20–30 Дж/см2) каждую неделю в течение 1-го месяца лечения с целью купирования воспаления со стороны слизистой носа (рис. 1).
Клиническое наблюдение 2. Пациентка Д., 26 лет, после перенесенной 3 нед. назад ринопластики предъявляла жалобы на отечность спинки, боковых и концевого отдела носа. Лечение было проведено по протоколу курсом 3 процедуры с интервалом 1 мес. (рис. 2).
Клиническое наблюдение 3. Пациентка А., 23 года. Состояние после перенесенной 1,5 года назад ринопластики. Пациентка обратилась с жалобами на стойкий плотный отек концевого отдела носа. Локальный статус: кожа в области крыльев и кончика носа имеет расширенные поры, гиперкератоз, плотная, ригидная, с повышенным тургором. Пальпация безболезненная. Лечение было выполнено согласно протоколу, курсом 5 процедур с интервалом 3 мес. (рис. 3).
Клиническое наблюдение 4. Пациентка Д., 28 лет, после первичной ринопластики, перенесенной 3 мес. назад, предъявляла жалобы на сохраняющийся отек всех отделов носа. Была проведена 1 процедура согласно протоколу (рис. 4).
У всех пациенток на фоне проведенного по протоколу лечения наблюдали разрешение отека, которое начиналось через 2–3 дня после процедуры и продолжалось в течение 1 мес.
Выводы
Исходя из результатов применения разработанных нами протоколов ведения пациентов с отеками после ринопластики, можно утверждать, что данные методы являются патогенетически обоснованными, относительно безопасными и малотравматичными, что крайне важно при работе с нежными мягкими тканями прооперированного носа.
Применение данных протоколов помогает не только купировать отеки, но и предотвратить фиброзные изменения, которые в некоторых случаях развиваются у пациентов ввиду их особенностей, что позволяет избежать повторных хирургических вмешательств и повысить удовлетворенность пациента результатом операции.
Данные протоколы могут быть внедрены в практику врачей-дерматологов и пластических хирургов, занимающихся хирургией носа.
Благодарность
Редакция благодарит ООО «Медтехника «Добрый свет» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.
2. Daniel R.K. The Preservation Rhinoplasty: A New Rhinoplasty Revolution. Aesthet Surg J. 2018;38(2):228–229. DOI: 10.1093/asj/sjx258.
3. Gerbault O., Daniel R.K., Kosins A.M. The Role of Piezoelectric Instrumentation in Rhinoplasty Surgery. Aesthet Surg J. 2016;36(1):21–34. DOI: 10.1093/asj/sjv167.
4. Domínguez Camacho A., Velásquez S.A., Benjumea Marulanda N.J., Moreno M. Photobiomodulation as oedema adjuvant in post-orthognathic surgery patients: A randomized clinical trial. Int Orthod. 2020;18(1):69–78. DOI: 10.1016/j.ortho.2019.09.004.
5. Caccianiga G., Perillo L., Portelli M. et al. Evaluation of effectiveness of photobiostimulation in alleviating side effects after dental implant surgery. A randomized clinical trial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020;25(2):e277–e282. DOI: 10.4317/medoral.23336.
6. Wardlaw J.L., Gazzola K.M., Wagoner A. et al. Laser Therapy for Incision Healing in 9 Dogs. Front Vet Sci. 2019;5:349. DOI: 10.3389/fvets.2018.00349.
7. Zhang J., Cao L., Wei C. Randomized controlled trial comparing Nd:YAG laser photocoagulation and bipolar electrocautery in the management of epistaxis. Lasers Med Sci. 2017;32(7):1587–1593. DOI: 10.1007/s10103-017-2285-8.
8. Abiri A., Goshtasbi K., Maducdoc M. et al. Laser-Assisted Control of Epistaxis in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia: A Systematic Review. Lasers Surg Med. 2020;52(4):293–300. DOI: 10.1002/lsm.23147.
9. Инструкция по медицинскому применению препарата Лонгидаза. ГРЛС. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=&lf=&TradeNmR=%d0%bb%d0%be%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%b4%d0%b0%d0%b7%d0%b0&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0®type=1%2c6&pageSize=10&order=RegDate&orderType=desc&pageNum=1 (дата обращения: 05.10.2021). [Instructions for the medical use of Longidaza. GRLS. (Electronic resource.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx?RegNumber=&MnnR=&lf=&TradeNmR=%d0%bb%d0%be%d0%bd%d0%b3%d0%b8%d0%b4%d0%b0%d0%b7%d0%b0&OwnerName=&MnfOrg=&MnfOrgCountry=&isfs=0®type=1%2c6&pageSize=10&order=RegDate&orderType=desc&pageNum=1 (access date: 05.10.2021) (in Russ.)].
10. Инструкция по медицинскому применению препарата Дипроспан. ГРЛС. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d90a3eac-2fa4–4990-be05-cc796b69ed02&t= (дата обращения: 05.10.2021). [Instructions for the medical use of the drug Diprospan. GRLS. (Electronic resource.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d90a3eac-2fa4–4990-be05-cc796b69ed02&t= (access date: 05.10.2021) (in Russ.)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
