Тактические и лечебные действия при постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда
Цель исследования: сравнение пункционных осложнений бедренного артериального доступа (БАД) с гемостазом специальными устройствами и лучевого артериального доступа (ЛАД) во время чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром инфаркте миокарда; создание алгоритма тактико-лечебных действий при постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий (ЛАБА).
Материал и методы: за период 2014–2016 гг. выполнено 1333 ЧКВ при остром инфаркте миокарда. С 2016 г. БАД применяется только при недоступности лучевых артерий для пункции или проведения эндоваскулярного инструментария. Частота применения БАД и ЛАД: в 2014 г.— 100% и 0%; в 2015 г.— 66,7% и 36,3%; в 2016 г.— 18% и 82% соответственно. При анализе историй болезни выделены 2 группы: 1-я группа — применение БАД со специальными устройствами гемостаза — 746 (56,0%); 2-я группа — ЛАД — 587 (44%).
Результаты исследования: при сравнении ЛАД и БАД зарегистрированы статистически значимые различия (р<0,05) по следующим состояниям: ложная аневризма — 7 (1,2%) и 26 (3,5%) наблюдений (р=0,007); оперированная ложная аневризма — 1 (0,2%) и 8 (1,1%) случаев (р=0,046); общее количество операций с учетом всех местных осложнений — 1 (0,2%) и 9 (1,2%) случаев (р=0,03).
Заключение: с учетом сохраняющейся потребности в БАД у ургентных больных разработан алгоритм тактико-лечебных действий при ЛАБА, который позволяет повысить эффективность и безопасность проводимых эндоваскулярных вмешательств, а также определить риски с их минимизацией в периоперационном периоде.
Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, острый инфаркт миокарда, постпункционная пульсирующая гематома, бедренный артериальный доступ, лучевой артериальный доступ, устройство гемостаза.
Для цитирования: Фокин А.А., Киреев К.А. Тактические и лечебные действия при постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий у пациентов с острым инфарктом миокарда. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;27(8(II)):76-79.
Tactical and therapeutic actions in postpuncture femoral artery pseudoaneurysms in patients with acute myocardial infarction
A.A. Fokin1,2, K.A. Kireev1,3
1South Ural State Medical University, Chelyabinsk
2Cardiovascular Surgery Center of the Russian Railways Road Clinical Hospital, Chelyabinsk
3Center for X-ray Endovascular Diagnostic and Treatment Methods of the Russian Railways Road Clinical Hospital, Chelyabinsk
Aim: to compare puncture complications in femoral arterial access (FAA) with hemostasis using special devices and radial arterial access (RAA) during percutaneous coronary interventions (PCI) in acute myocardial infarction. Also, to create an algorithm for tactical and therapeutic actions in case of postpuncture femoral artery pseudoaneurysms (FAPA).
Patients and Methods: during 2014–2016, 1333 PCI were performed in acute myocardial infarction. Since 2016, FAA has been used only when the radial arteries are inaccessible for puncture or endovascular instrumentation. Application frequency of FAA and RAA: 2014 — 100% and 0%; 2015 — 66.7% and 36.3%; 2016 — 18% and 82%, respectively. During the history analysis, 2 groups were identified: group 1 — FAA application with special hemostasis devices — 746 (56.0%); group 2 — RAA — 587 (44%).
Results: when comparing RAA and FAA, statistically significant differences were registered (p<0.05) in the following conditions: pseudoaneurysm — 7 (1.2%) and 26 (3.5%) of observations (p=0.007); operated pseudoaneurysm — 1 (0.2%) and 8 (1.1%) of cases (p=0.046). The total number of operations, taking into account all topical complications, was 1 (0.2%) and 9 (1.2%) of cases (p=0.03).
Conclusion: taking into account the continuing need for FAA in urgent patients, the tactical and therapeutic actions algorithm in FAPA was developed, which allows increasing the efficiency and safety of endovascular interventions, as well as determining the risks with their minimization in the perioperative period.
Keywords: percutaneous coronary intervention, acute myocardial infarction, postpuncture pulsatile hematoma, femoral arterial access, radial arterial access, hemostasis device.
For citation: Fokin A.A., Kireev K.A. Tactical and therapeutic actions in postpuncture femoral artery pseudoaneurysms in patients with acute myocardial infarction. RMJ. 2019;8(II):76–79.
В статье представлены результаты исследования, посвященного анализу постпункционных ложных аневризмах бедренных артерий и созданию алгоритма тактико-лечебных действий.
Введение
В соответствии с Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения» смертность от ишемической болезни сердца к 2020 г. должна снизиться до уровня 295 на 100 тыс. населения. Для достижения поставленной цели ежегодно будут увеличиваться объемы специализированной медицинской помощи с чрескожными коронарными вмешательствами (ЧКВ), в т. ч. при остром инфаркте миокарда (ОИМ).
Одним из важных условий эффективного проведения эндоваскулярных операций при ОИМ является безопасный артериальный доступ. В соответствии с Клиническими рекомендациями по реваскуляризации миокарда 2018 г. Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов лучевой артериальный доступ (ЛАД) имеет самые высокие уровень и класс доказательности — IА, что делает его эталонным для проведения коронарных интервенций при ОИМ [1–5].
При невозможности интервенций на лучевых артериях применяется бедренный артериальный доступ (БАД), который ассоциирован с большим риском пункционных осложнений по сравнению с ЛАД. Несмотря на правильную технику БАД, ложная аневризма бедренной артерии (ЛАБА) является наиболее частым осложнением в виде массивного кровотечения, особенно на фоне назначения антитромбоцитарных лекарственных препаратов [6].
С учетом наметившихся тенденций, будучи традиционным и классическим, БАД является доступом резерва. Тем не менее БАД всегда будет оставаться востребованным, особенно при необходимости повторных и многократных вмешательств, когда лучевые артерии могут оказаться непригодными для пункций. В сложившихся условиях требуется комплекс мер, направленных на повышение безопасности БАД [7]. Одним из вариантов снижения количества пункционных осложнений является использование специальных устройств для гемостаза. Сравнительная оценка пункционных осложнений при БАД с гемостазом специальными устройствами в сравнении с ЛАД ранее не проводилась, в связи с чем предпринято данное исследование.
Кроме того, несмотря на применение специальных устройств гемостаза, важным условием безопасного проведения БАД является раннее выявление пункционных осложнений и лечебные мероприятия при формировании ЛАБА.
Цель исследования: сравнение пункционных осложнений БАД с гемостазом специальными устройствами и ЛАД в процессе ЧКВ при ОИМ; создание алгоритма тактических и лечебных действий при постпункционных ЛАБА.
Материал и методы
Исследование проведено в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Челябинск ОАО «РЖД» по итогам 2014–2016 гг. До 2015 г. БАД использовался рутинно для ургентных ЧКВ, во всех случаях пункционное отверстие в бедренной артерии закрывалось специальными устройствами гемостаза. Начиная с августа 2015 г. внедрен ЛАД. С 2016 г. БАД применялся только у больных с невозможностью использования лучевых артерий (отсутствие пульсации, при шоке, затруднения при заведении ангиографического инструментария).
За период 2014–2016 гг. выполнено 1333 ЧКВ при ОИМ. При анализе историй болезни выделены 2 группы: 1-я группа — применение БАД со специальными устройствами гемостаза — 746 (56,0%); 2-я группа — применение ЛАД — 587 (44%). При БАД использовались следующие специальные устройства гемостаза: ExoSeal (Cordis, США) — 496 (66,5%) и AngioSeal (Terumo, Япония) — 250 (33,5%). Установки устройств гемостаза осуществлялись сертифицированными рентгенэндоваскулярными специалистами, прошедшими специальную подготовку. Устройства гемостаза применялись из имеющихся в наличии в медицинской организации, поэтому сравнительная оценка не проводилась.
Результаты исследования
Частота применения БАД и ЛАД составила в 2014 г. 100% и 0%, в 2015 г. — 66,7% и 36,3%, в 2016 г. — 18% и 82% соответственно. Основным осложнением доступов являлось развитие постпункционных ложных аневризм — 33 (97,1%) из 34 осложнений. В 1 (2,9%) случае зарегистрирована диссекция интимы общей бедренной артерии на фоне С-образной извитости, потребовавшая проведения тромбэндартерэктомии с профундопластикой аутовенозной заплатой. При сравнении ЛАД и БАД зарегистрированы статистически значимые различия (р<0,05) по следующим состояниям: ложная аневризма — 7 (1,2%) и 26 (3,5%) наблюдений (р=0,007); оперированная ложная аневризма — 1 (0,2%) и 8 (1,1%) случаев (р=0,046); общее количество операций с учетом всех местных осложнений — 1 (0,2%) и 9 (1,2%) случаев (р=0,03). У 1 пациента группы БАД проводилась гемотрансфузия. Летальных исходов, связанных с пункционными осложнениями, не зарегистрировано.
Сохраняющаяся потребность в БАД у экстренных пациентов кардиологического профиля обусловила создание алгоритма тактико-лечебных действий при ЛАБА, на который получен патент «Способ выбора тактики лечения больных с подозрением на наличие ятрогенных постпункционных ложных аневризм бедренных артерий» (№ 2641841, заявка от 30.12.2015).
Алгоритм тактико-лечебных действий при ложной аневризме бедренной артерии
На схеме (рис. 1) представлены основные этапы и ключевые тактико-лечебные действия, которые применяются для всех интервенций, выполненных через БАД.
Каждый день оценивается локальный статус зоны бедренной пункции (не менее 2 раз в сутки), включающий жалобы больного, границы подкожной гематомы, наличие образований при пальпации и систолического шума при аускультации. Появление болезненного образования плотной консистенции в проекции бедренной артерии с систолическим шумом над ним позволяет заподозрить ЛАБА. В этой ситуации следующим этапом необходимо провести оценку гемодинамики у больного (артериальное давление, пульс, уровень эритроцитов в крови с гемоглобином).
В рамках данного алгоритма под неустойчивостью гемодинамики понимается снижение артериального давления на 20% и более от значений до вмешательства / привычных показателей и/или снижение гемоглобина на 20% и более от исходного уровня. В обязательном порядке гемодинамические параметры необходимо связывать с основными симптомами возможного кровотечения (ослабление степени наполнения и напряжения пульса, слабость, заторможенность, бледность).
При подозрении на ЛАБА и неустойчивости гемодинамики пациенту проводится дуплексное сканирование (ДС) пункционной зоны и вызывается на консультацию
хирург/ангиохирург, который должен принять решение о дальнейших действиях. При невозможности провести ультразвуковую диагностику и сохранении признаков ЛАБА и кровотечения показана экстренная ревизия.
С учетом данных дуплексного сканирования пункционной зоны и комплексной гемодинамической оценки можно выделить 3 возможных направления для тактико-лечебных действий.
В случаях, когда ЛАБА не выявляется, необходим дальнейший мониторинг за местом доступа.
При отсутствии ЛАБА при ультразвуковой диагностике и неустойчивости гемодинамики решение о ревизии или консервативной тактике принимается индивидуально с обязательным учетом проводимого антитромбоцитарного лечения и общего состояния.
В клинических ситуациях, когда ЛАБА подтверждается, но отсутствуют признаки кровотечения, принимается решение о консервативной тактике: соблюдение строгого постельного режима; компрессия места пункции посредством давящей повязки, которая накладывается заново при ослаблении; отмена антикоагулянтов; из антиагрегантов продолжается прием только блокаторов P2Y12 тромбоцитарных рецепторов (тикагрелор, прасугрел, клопидогрел). Ежедневно пациент консультируется хирургом/ангиохирургом. После 3 дней лечения повторяется дуплексное сканирование пункционной зоны с динамической оценкой псевдоаневризмы. В соответствии с алгоритмом консервативная тактика может проводиться до 6 дней (2 цикла по 3 дня). Если дефект бедренной артерии сохраняется, показано его ушивание.
В обязательном порядке всем больным с феморальными псевдоаневризмами, терапия которых была проведена консервативно, для амбулаторного этапа даются рекомендации, связанные со щадящим режимом (ограничение физических нагрузок) и самостоятельным наблюдением за местом пункции.
Обсуждение
С учетом приоритетной роли эндоваскулярного метода в лечении окклюзионно-стенотической патологии коронарных артерий при ОИМ количество пациентов, нуждающихся в рентгенохирургических вмешательствах, будет увеличиваться. В сложившихся условиях перед рентгенэндоваскулярными специалистами встает задача по обеспечению безопасного и эффективного лечебно-диагностического процесса у больных как с патологией коронарных артерий, так и с проблемами в других артериальных бассейнах.
На современном этапе развития технологий предъявляются серьезные требования к безопасности артериальных доступов для коронарных интервенций при ОИМ. При острой коронарной патологии пациенты уязвимы в отношении пункционных кровотечений. Также у них серьезно ограничены адаптационные механизмы, лежащие в основе способности перенести открытую операцию по ушиванию артериального дефекта в условиях интубационного наркоза.
Зачастую развитие осложнений, ассоциированных с доступом, наблюдается у пациентов старшей возрастной группы с полиморбидностью, и данное обстоятельство серьезно повышает вероятность неблагоприятного исхода.
Понятие эффективности артериального доступа складывается из нескольких составляющих. При ОИМ все манипуляции должны быть четкими и оперативными с учетом дефицита времени. Поэтому врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению должен максимально быстро обеспечивать артериальную пункцию и проводить катетеризацию коронарных артерий. Другим важным критерием эффективности является возможность повторного использования данного доступа, особенно это касается пункции лучевой артерии [8].
Несмотря на все положительные возможности ЛАД, отказаться от пункций и катетеризаций бедренных артерий не получится. Как показало исследование, БАД с гемостазом специальными устройствами достоверно (р<0,05) уступил ЛАД по количеству значимых пункционных осложнений. Поэтому важным элементом повседневной клинической практики может стать четкий алгоритм наблюдения за больными с БАД и конкретных регламентированных действий при подозрении и выявлении наиболее часто встречающегося осложнения — ЛАБА.
Выводы
ЧКВ при ОИМ путем лучевого доступа в сравнении с бедренным доступом и рутинным применением специальных устройств гемостаза характеризуется достоверно более низкой частотой (р<0,05) пункционных ложных аневризм (как их общим количеством, так и количеством подвергнутых хирургическому лечению).
Несмотря на рутинное применение ЛАД для ЧКВ при ОИМ, в 2016 г. его доля составила 82,0%, остальные случаи пришлись на БАД.
Сохраняющаяся потребность в использовании БАД обусловливает наличие четкого алгоритма раннего выявления и своевременного лечения основного осложнения — постпункционной ЛАБА, составившей 96,3% от всех осложнений.
2. Romagnoli E., Biondi-Zoccai G., Sciahbasi A. et al. Radial vs. femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Vs. Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):2481–2489.
3. Mehta S., Jolly S., Cairns J. et al. Effects of Radial Versus Femoral Artery Access in Patients With Acute Coronary Syndromes With or Without ST-Segment Elevation. J Am Coll Cardiol. 2012;60(24):2490–2499.
4. Bernat I., Horak D., Stasek J. et al. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Treated by Radial or Femoral Approach in a Multicenter Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63(10):964–972.
5. Valgimigli M., Gagnor A., Calabró P. et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 2015;385:2465–2476.
6. Abu-Fadel M. Arterial and venous access in the cardiac catheterization lab. Rutgers University Press Medicine: New Brunswick, New Jersey, London; 2016.
7. Фокин А.А., Киреев К.А. Алгоритм действий при ложной аневризме бедренных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;2:195–200. [Fokin A.A., Kireev K.A. Algorithm of treatment policy for a femoral artery false aneurysm. Angiology and Vascular Surgery. 2018;2:195–200 (in Russ.)].
8. Фокин А.А., Киреев К.А. Бедренный и лучевой артериальные доступы для коронарных интервенций при остром коронарном синдроме. Учебное пособие. Челябинск; 2018. [Fokin A.A., Kireev K.A. Femoral and radial arterial access for coronary intervention in acute coronary syndrome. Cheljabinsk; 2018 (in Russ.)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
