Анализ клинической эффективности и безопасности прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике
DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-4-196-199
Цель исследования: провести анализ эффективности и безопасности прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в условиях реальной клинической практики.
Материал и методы: в ходе неинтервенционного проспективного исследования наблюдались 356 пациентов с ФП в возрасте от 50 до 75 лет и с клиренсом креатинина не менее 50 мл/мин. В зависимости от вида принимаемых ПОАК пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=120) принимала ривароксабан в дозе 20 мг 1 р/сут, 2-я группа (n=112) — дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 р/сут, 3-я группа (n=124) — апиксабан в дозе 5 мг 2 р/сут. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, рискам тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Срок наблюдения составил 2 года от момента назначения препарата. В качестве конечных точек наблюдения рассматривали тромбоэмболические осложнения, большие кровотечения и смерть по любой причине.
Результаты исследования: статистически значимых отличий по количеству кардиогенных тромбоэмболических осложнений между группами зарегистрировано не было. В группе пациентов, принимавших апиксабан, было отмечено меньше геморрагических осложнений без достижения статистической значимости.
Заключение: в ходе проведенного исследования ПОАК продемонстрировали сопоставимую эффективность и безопасность у пациентов старше 50 лет.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, пероральные антикоагулянты, тромбоэмболические осложнения, инфаркт, инсульт, кровотечения.
Для цитирования: Хруслов М.В., Сорокина А.С., Сапельникова Ю.А., Вавилова Т.В. Анализ клинической эффективности и безопасности прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(4):196-199. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-4-196-199.
M.V. Khruslov1, A.S. Sorokina1, Yu.A. Sapel'nikova2, T.V. Vavilova3
1Kursk Regional Clinical Hospital, Kursk, Russian Federation
2Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation
3V.A. Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg, Russian Federation
Aim: to assess the efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOACs) in patients with atrial fibrillation (AFib) in real-world clinical practice.
Patients and Methods: this non-interventional prospective study enrolled 356 patients aged 50-75 years with AFib and creatinine clearance ≥50 ml/min. All patients were divided into three age-matched groups based on DOACs prescribed. Group 1 patients (n=120) received rivaroxaban 20 mg daily. Group 2 patients (n=112) received dabigatran etexilate 150 mg twice daily. Group 3 patients (n=124) received apixaban 5 mg twice daily. The groups were comparable in comorbidities and the risks of thrombotic and hemorrhagic complications. Follow-up was 2 years after starting treatment. Thrombotic complications, massive bleedings, and death for any reason were considered end-points.
Results: no significant differences in the rate of cardiogenic thrombotic complications between the groups were reported. In patients who recei ved apixaban, fewer bleeding complications were diagnosed (insignificant differences).
Conclusions: the efficacy and safety of DOACs in patients over 50 years are similar.
Keywords: atrial fibrillation, oral anticoagulants, thrombotic complications, infarction, stroke, bleedings.
For citation: Khruslov M.V., Sorokina A.S., Sapel'nikova Yu.A., Vavilova T.V. Clinical efficacy and safety of direct oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation in real-world clinical practice. Russian Medical Inquiry. 2021;5(4):196–199 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-4-196-199.
Введение
Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из наиболее частых нарушений сердечного ритма. Распространенность ФП значительно увеличивается с возрастом — от 1,5% в 50–59 лет до 23,5% к 80–89 годам. ФП сопряжена с высоким риском тромбоэмболических осложнений, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности среди пациентов [1, 2].
Ежегодная частота кардиоэмболических инсультов у пациентов с ФП, не принимающих антикоагулянты, достигает 3,3–4,5% [3, 4]. Риск летального исхода при инсульте, обусловленном ФП, в 2 раза выше, чем при других инсультах, а затраты на терапию таких инсультов больше в 1,5 раза [5]. До 50% пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения могут погибнуть в течение первого года после перенесенного инсульта [6]. Вероятность инсульта увеличивается более чем в 10 раз у лиц, уже перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, поэтому профилактика тромбоэмболических осложнений особенно актуальна в этой группе населения [7]. Кроме того, кардиогенные тромбоэмболические осложнения являются причиной большого количества экстренных оперативных вмешательств, выполняемых в отделениях сердечно-сосудистой хирургии. Согласно ежегодному отчету А.В. Покровского о состоянии сосудистой хирургии в России [8] в 2018 г. в нашей стране выполнено 6813 оперативных вмешательств при эмболии периферических артерий, что составило 9,7% от общего числа сосудистых операций. В абсолютном большинстве случаев у пациентов, которым необходимо было выполнять тромбэктомию в связи с эмболией, имелось в анамнезе заболевание, сопряженное с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, однако антитромботическая терапия на амбулаторном этапе, как правило, проводится не более чем в 30% наблюдений [9]. В большинстве случаев тромбоэмболические осложнения можно предупредить путем проведения адекватной антитромботической терапии, которая является одним из основных компонентов терапии ФП [10].
Адекватный уровень гипокоагуляции обеспечивает снижение общей смертности пациентов с нарушениями ритма сердца [4]. В современной медицине прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) широко используются для профилактики кардиогенных тромбоэмболических осложнений. Ежегодно количество пациентов, принимающих их, прогрессивно увеличивается. Во многом этому способствует ряд преимуществ, которые имеют ПОАК перед непрямыми антикоагулянтами: предсказуемость эффекта, отсутствие необходимости лабораторного контроля, отсутствие влияния пищи и взаимодействия с другими лекарственными препаратами [11]. Однако наличие широкого ассортимента ПОАК наряду с возможностью индивидуализации лечения поставило практикующих врачей перед проблемой выбора оптимального препарата [12]. Опыт, полученный в реальной клинической практике, является инструментом дополнительной оценки эффективности и безопасности оральных антикоагулянтов, который будет полезен лечащим врачам при индивидуальном назначении антитромботической терапии.
Цель исследования: провести анализ эффективности и безопасности ПОАК у пациентов с ФП в условиях реальной клинической практики.
Материал и методы
Проведено неинтервенционное проспективное и частично ретроспективное исследование, в ходе которого осуществлялось наблюдение за 356 пациентами с неклапанной ФП, проживающими на территории Курской области, которым были назначены ПОАК. Средний возраст пациентов составил 66,4±6,4 года.
Критерии включения: возраст 50–75 лет; клиренс креатинина не менее 50 мл/мин; отсутствие дополнительной антиагрегантной терапии на момент проведения исследования.
Критерии исключения: ограничения в общении вследствие когнитивных нарушений.
В зависимости от вида принимаемых ПОАК все пациенты были разделены на 3 сопоставимые группы: 1-я группа (n=120) принимала ривароксабан в дозе 20 мг 1 р/сут, 2-я группа (n=112) — дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 р/сут, 3-я группа (n=124) — апиксабан в дозе 5 мг 2 р/сут. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, сопутствующим заболеваниям, рискам тромбоэмболических и геморрагических осложнений (табл. 1).
Срок наблюдения составил 2 года от момента назначения препарата. Ежеквартально с пациентами проводили беседу по телефону на предмет выявления тромбоэмболических и/или геморрагических осложнений, учитывали летальность от всех причин, оценивали приверженность лечению.
Анализ полученных данных проводили при помощи программы Microsoft Office Exсel 2011 и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики представлены с помощью методов описательной статистики (средние, доли в процентах). Для оценки достоверности различий использовали U-критерий Манна — Уитни. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
В реальной клинической практике профилактика кардиоэмболических осложнений у больных с ФП проводится с использованием пероральных антикоагулянтов из различных фармакологических групп. Во всех группах, обследованных за 2 года наблюдения, имели место нежелательные события (табл. 2). Ни в одном случае не было зарегистрировано летальных исходов, причиной которых был инсульт.
Статистически значимых отличий по количеству кардиогенных тромбоэмболических осложнений между группами зарегистрировано не было. В группе пациентов, принимавших апиксабан, было отмечено меньше геморрагических осложнений без достижения статистической значимости.
Проведенное исследование подтвердило результаты многочисленных рандомизированных исследований, в которых было доказано, что ПОАК позволяют эффективно и относительно безопасно предупреждать кардиогенные тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП. Препараты прямого воздействия на активированный фактор Х свертывания крови и тромбин включены в качестве препаратов первой линии в отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ФП для предупреждения кардиоэмболических осложнений. Значимых отличий при использовании того или иного препарата у пациентов в возрасте от 50 до 75 лет и клиренсе креатинина не менее 50 мл/мин зарегистрировано не было.
Заключение
Тромбоэмболические осложнения являются причиной значительного социально-экономического ущерба, который обусловлен прямыми затратами системы здравоохранения (экстренная госпитализация, значительная продолжительность лечения, дорогостоящая терапия и др.) и непрямыми потерями в экономике в связи с длительной утратой трудоспособности, с продленной медикаментозной терапией, инвалидностью и преждевременной смертностью [13].
Профилактика кардиогенных тромбоэмболических осложнений имеет большее значение для продления жизни человека, чем антиаритмическая терапия, направленная на поддержание синусового ритма. Эффективная антитромботическая терапия позволяет существенно уменьшить риск неблагоприятного исхода у лиц с мерцательной аритмией. В ходе проведенной работы подтвердились данные многочисленных рандомизированных исследований о способности ПОАК эффективно предупреждать тромбоэмболические осложнения у пациентов с ФП. Ранее нами было проведено исследование «Оценка эффективности и безопасности пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в проспективном наблюдении» с аналогичным дизайном, результаты которого были опубликованы в 2019 г. [14], однако цель исследования была другой и пациентов в сравниваемых группах было меньше. Важной особенностью настоящего исследования является то, что результаты получены в условиях реальной клинической практики на репрезентативной группе участников. Также подтвержден хороший профиль безопасности всех трех препаратов, что позволяет применять каждый из них и у пациентов с рисками геморрагических осложнений.
Хорошо известно, что пожилой возраст несет в себе дополнительные риски как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. В соответствии с инструкциями к препаратам и данными рандомизированных и постмаркетинговых исследований современный врач имеет возможность выбора ПОАК, позволяющих персонализировать терапию и сделать ее более эффективной. В ходе проведенного исследования ПОАК продемонстрировали несомненные и сопоставимые эффективность и безопасность у пациентов старше 50 лет.
Сведения об авторах:
Хруслов Максим Владимирович — д.м.н., заместитель главного врача по медицинской части, начальник регионального сосудистого центра БМУ «КОКБ»; 305007, Россия, г. Курск, ул. Сумская, д. 45а; ORCID iD 0000-0001-9856-1284.
Сорокина Анна Сергеевна — кардиолог отделения сосудистой хирургии БМУ «КОКБ»; 305007, Россия, г. Курск,
ул. Сумская, д. 45а.
Сапельникова Юлия Александровна — ординатор кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России; 305041, Россия, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3.
Вавилова Татьяна Владимировна — д.м.н., заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики и генетики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России; 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2; ORCID iD 0000-0001-8537-3639.
Контактная информация: Хруслов Максим Владимирович, e-mail: khruslov@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 03.05.2021.
Поступила после рецензирования 14.05.2021.
Принята в печать 29.05.2021.
About the authors:
Maksim V. Khruslov — Dr. Sc. (Med.), Deputy Chief Physician for Medical Affairs, Head of the Regional Vascular Center, Kursk Regional Clinical Hospital; 45a, Sumskaya str., Kursk, 305007, Russian Federation.
Anna S. Sorokina — cardiologist of the Department of Vascular Surgery, Kursk Regional Clinical Hospital; 45a, Sumskaya str., Kursk, 305007, Russian Federation.
Yuliya A. Sapel’nikova — Resident of the Department of Surgical Dentistry and Maxillofacial Surgery, Kursk State Medical University; 3, K. Marks str., Kursk, 305041, Russian Federation.
Tat’yana V. Vavilova — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Clinical Laboratory Diagnostics and Genetics, V.A. Almazov National Medical Research Center; 2, Akkuratov str., St. Petersburg, 197341, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-8537-3639.
Contact information: Maksim V. Khruslov, e-mail: khruslov@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 03.05.2021.
Revised 14.05.2021.
Accepted 29.05.2021.
2. Кузнецов А.Н., Виноградов О.И., Рыбалко Н.В. Современные подходы к антитромботической терапии у больных с кардиоэмболическим инсультом. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(спецвыпуск 2):28–39.
3. Моисеев С.В. Когда и как принимать дабигатран при фибрилляции предсердий. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012;8(6):819–825.
4. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146(12):857–867.
5. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. (Электронный ресурс.) URL: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/Rekomendations_ fibrillyacia_predserdii_2012.pdf. (дата обращения: 24.04.2021).
6. Машин В.В., Барашков Н.С., Пинкова Е.А., Хайруллин Р.М. Клинико-экономический анализ лечения ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией. Саратовский научно-медицинский журнал. 2010;6(3):579–582.
7. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006;37(2):577–617. DOI: 10.1161/01.STR.0000199147.30016.74.
8. Покровский А.В., Головюк А.Л. Состояние сосудистой хирургии в России в 2018 году. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(2):3–48.
9. Тучков А.А., Гоголашвили Н.Г., Яскевич Р.А. Состояние и адекватность антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в клинической практике. Лечащий врач. 2018;7:7–10.
10. Новикова Н.А., Сорокина Е.Г., Гиляров М.Ю., Саркисова Н.Д. Влияние гендерных факторов на характер антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2009;58:21–25.
11. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Исаева А.М. Пероральные антикоагулянты и хроническая болезнь почек (обзор литературы). Кардиология и cердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(6):92–95.
12. Явелов И.С. Основные показания к применению пероральных антикоагулянтов: как выбрать оптимальный препарат. Качественная клиническая практика. 2017;3:53–60.
13. Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов Р.Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в России. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011;7(2):158–166.
14. Хруслов М.В., Карпенко М.А., Вавилова Т.В. и др. Оценка эффективности и безопасности пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий в проспективном наблюдении. Атеротромбоз. 2019;(2):94–102.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
