РМЖ Медицинское обозрение
ISSN 2587-6821 (Print), 2686-9918 (Online)

Токсокароз у детей: эпидемиологические, клинические и лабораторные аспекты

Импакт фактор - 0,378*

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ




DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-9

Рубрика: Инфекционные болезни

Цель исследования: оптимизация диагностики токсокароза на основе анализа эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей у детей с инвазией.

Материал и методы: проведен анализ данных официальной статистической отчетности за период 2014–2018 гг., данных литературы, ретроспективный анализ 57 медицинских карт больных (40 детей и 17 взрослых), получавших лечебно-диагностическую помощь в клинике инфекционных и паразитарных болезней ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора в 2015–2018 гг.

Результаты исследования: отмечено снижение частоты впервые выявленных случаев инвазии, зарегистрированных в клинике ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора, что коррелирует с данными официальной статистики (r=0,9; р=0,05). На основании данных клинического и лабораторного обследования диагноз был установлен 26 (45,6%) пациентам. Среди пациентов с верифицированным диагнозом токсокароза доля детей в возрасте от 1 года 1 мес. до 10 лет составила 96%. Анализ эпидемиологических данных показал, что 76% детей имели тесный контакт с почвой. У 36% пациентов инвазия протекала в форме скрытого токсокароза. Более чем в половине наблюдений (56%) заболевание клинически проявлялось геофагией. Постоянным лабораторным показателем у пациентов с токсокарозом была лейкемоидная реакция эозинофильного типа. Эозинофилия периферической крови варьировала от 15,7±9,31% при скрытом токсокарозе до 25,5±15,0% — при висцеральном. Коэффициент позитивности (КП) в иммуноферментном анализе (ИФА) с токсокарозным антигеном был выше в группе пациентов с висцеральным токсокарозом, однако корреляции между уровнем эозинофилии и КП не установлено (r=0,1; р=0,05).

Заключение: для своевременной диагностики инвазии у детей на территориях, где регистрируется заболеваемость токсокарозом и имеет место высокая контаминация окружающей среды инвазионными яйцами геогельминтов, целесообразно исследование периферической крови, в первую очередь у детского населения, не реже 1 раза в год в осенний период. При выявлении эозинофилии периферической крови показано дальнейшее обследование, в т. ч. c использованием ИФА с токсокарозным антигеном.

Ключевые слова: токсокароз, статистика, заболеваемость, эозинофилия, иммуноферментный анализ, токсокарозный антиген.

Для цитирования: Андреева А.О., Головченко Н.В., Журавлев А.С. Токсокароз у детей: эпидемиологические, клинические и лабораторные аспекты. РМЖ. Медицинское обозрение. 2020;4(9) [принята в печать]. DOI: 10.32364/2587-6821-2020-4-9.

Введение

Токсокароз — зоонозный геогельминтоз, источником которого являются животные семейств псовых и кошачьих, широко распространен во всем мире. Возбудители инвазии — круглые черви рода Toxocara [1]: Toxocara canis, реже Toxocara cati, Toxocara leonina. Человек заражается при употреблении в пищу продуктов, загрязненных почвой, контаминированной инвазионными яйцами данных аскаридат [2].

Первые данные о заболевании токсокарозом человека были представлены в 1950-х гг. [3]. Исследователи описывали случаи обнаружения личинок Toxocara spp. в энуклеированных глазах детей, оперированных в связи с подозрением на ретинобластому [4]. При гистологическом исследовании сетчатки глаз были обнаружены гранулематозные поражения, содержащие личинки Toxocara spp. [3, 4]. В 1952 г. P. Beaver et al. сообщили о серии случаев заболевания детей с одинаковыми клиническими симптомами (лихорадка, эозинофильная реакция, полиорганность поражений) [4]. На основании результатов дальнейших исследований [5–8] авторами были классифицированы следующие клинические формы инвазии: висцеральная, глазная, неврологическая, латентная и распространенный токсокароз, а также нейротоксокароз.

В настоящее время токсокароз остается одной из наиболее сложных медицинских проблем. Многообразие клинических форм, отсутствие достоверных неинвазивных способов диагностики этого гельминтоза являются основными причинами гипо- или гипердиагностики токсокароза [7–9]. Несмотря на относительно доброкачественное течение инвазии (за период ее официальной регистрации не отмечено ни одного летального исхода), токсокароз нередко приводит к осложнениям в форме различных хронических заболеваний, связанных с воздействием возбудителя на иммунную систему человека [10]. Более того, клинически манифестный токсокароз, протекающий с выраженными изменениями показателей периферической крови, требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями крови, ошибки в выявлении которых могут привести к фатальному исходу.

Одним из наиболее широко применяемых методов диагностики токсокароза на сегодняшний день является твердофазный иммуноферментный анализ (ИФА) с целью определения иммуноглобулинов класса G (IgG) к Toxocara canis. Однако данный метод имеет ряд естественных ограничений, и на территориях, где регистрируется высокая степень контаминации объектов окружающей среды яйцами аскаридат и, соответственно, значительная доля серопозитивных лиц среди условно здорового населения, неверная интерпретация результатов ИФА может привести к диагностическим ошибкам, а значит, неверному выбору тактики ведения больного [11].

Анализ данных литературы последних 5 лет свидетельствует о том, что в настоящее время недостаточно внимания уделяется вопросам диагностики, лечения и профилактики токсокароза.

Цель исследования: оптимизация диагностики токсокароза на основе анализа эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей.

Материал и методы

Материалом для настоящей работы явились данные официальной статистической отчетности за период 2014–2018 гг., материалы Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году» [12]. Проведен ретроспективный анализ 57 медицинских карт больных (40 детей и 17 взрослых), получавших лечебно-диагностическую помощь в клинике инфекционных и паразитарных болезней ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора в 2015–2018 гг. Критерием включения в исследование был направительный диагноз «токсокароз».

Всем больным проводилось стандартное обследование в соответствии с общепринятой клинической практикой: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические тесты функции печени, поджелудочной железы. Кроме того, с целью исключения других паразитарных инвазий выполнялись исследования биологического материала специальными методами обогащения в соответствии с Методическими указаниями [13]. Для серологической диагностики токсокароза использовали ИФА с целью выявления специфических IgG к Toxocara canis с помощью диагностической тест-системы «Токсокар-IgG-ИФА-БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест» в соответствии с Методическими указаниями [14].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.0. Использовали метод корреляции Пирсона (r), непараметрический критерий Крускала — Уоллиса. Статистически значимым считали результат при t>2, при котором р=0,05.

Результаты

По данным официальной статистической отчетности [15–18], в последние годы отмечается снижение заболеваемости токсокарозом населения Российской Федерации (рис. 1).

andr-1.png

В 2018 г. данный показатель составил 1,33 на 100 тыс. населения, что в 1,6 раза ниже, чем в 2014 г. По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году», в структуре больных токсокарозом доля детского населения в возрасте от 0 до 17 лет составила 35%, доля сельских жителей — 43,7%, из них детей — 35,3% [12].

При обследовании по месту жительства у всех 57 проанализированных нами больных были положительные результаты ИФА с токсокарозным антигеном, однако диагноз «токсокароз» был верифицирован в 26 случаях (у одного взрослого и 25 детей). Окончательный диагноз устанавливали на основании клинических и лабораторных данных: геофагии, эозинофилии, лейкоцитоза и анемии периферической крови, положительного результата ИФА с токсокарозным антигеном с учетом эпидемиологического анамнеза. У остальных пациентов были диагностированы другие заболевания, в т. ч. паразитарные инвазии.

Динамика числа случаев верифицированного токсокароза в клинике РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора свидетельствует о снижении числа впервые выявленной инвазии по годам: 12 случаев токсокароза в 2016 г., 9 случаев в 2017 г. и 4 случая в 2018 г., что коррелирует с данными официальной статистики (r=0,9; р=0,05).

Среди пациентов с верифицированным диагнозом «токсокароз» доля детей в возрасте от 1 года 1 мес. до 10 лет составила 96% (рис. 2). Принимая во внимание, что токсокароз был диагностирован только у 1 взрослого пациента, его исключили из исследования.

andr-2.png

Анализ возрастной структуры больных токсокарозом свидетельствует о том, что наиболее часто подвержены инвазии дети младшего дошкольного возраста. Доля больных токсокарозом в возрасте от 2 лет до 5 лет 11 мес. составила 68%.

Анализ данных эпидемиологического анамнеза показал, что 13 (52%) детей были жителями сельской местности, проживали в домах с приусадебными участками и домашними животными (собаками, кошками). В городе проживали 12 (48%) человек, однако из них 3 ребенка в летнее время постоянно находились у родственников в деревне, а еще трое проживали в условиях частных домовладений в Ростове-на-Дону, Таганроге и Новочеркасске. Таким образом, тесный контакт с почвой наблюдался у 19 (76%) человек.

Из медицинских карт больных установлено, что выраженные клинические проявления регистрировались у 16 (64%) пациентов, 9 (36%) детей были выявлены по месту жительства при плановой диспансеризации в связи с обнаружением эозинофилии в периферической крови. Таким образом, в соответствии с клиническими формами инвазии были определены две группы больных: со скрытым и манифестным висцеральным токсокарозом.

Анализ результатов лабораторного обследования показал, что лейкоцитоз, анемия и лейкемоидая реакция эозинофильного типа регистрировались у всех больных. Коэффициент позитивности (КП) в ИФА с токсокарозным антигеном был выше 7 (табл. 1). Статистический анализ результатов лабораторного обследования детей показал отсутствие значимых различий в группах со скрытым и клинически манифестным токсокарозом (непараметрический критерий Крускала — Уоллиса: 0,696).

andr-3.png

Следует отметить, что корреляции между уровнем эозинофилов и КП в ИФА с токсокарозным антигеном также не установлено (r=0,1; р=0,05; рис. 3).

andr-4.png

Данные медицинских карт показали, что выраженная геофагия отмечалась у 14 детей с висцеральной формой заболевания, также в данной группе у 7 (28%) детей регистрировалась лихорадка, у 3 (12%) — уртикарная сыпь, у 3 (12%) — лимфаденопатия, у 4 (16%) — диспепсические явления (боли в животе, тошнота, снижение аппетита).

Обсуждение

В отличие от большинства зарубежных стран [19] в Российской Федерации токсокароз подлежит обязательной регистрации, а о каждом случае заболевания информация поступает в органы Роспотребнадзора, что позволяет иметь относительно полное представление о заболеваемости данной инвазией в субъектах Российской Федерации.

Результаты нашего исследования свидетельствуют в пользу улучшения эпидемиологической ситуации по токсокарозу и соответствуют как данным официальной статистической отчетности, Государственного доклада Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году», так и данным литературы [20]. Однако в отличие от федеральной статистической отчетности и результатов исследования ряда ученых, позиционирующих токсокароз как урбанистическую патологию преимущественно взрослого населения [17, 19, 21], по нашим данным, на юге России инвазии подвержены в первую очередь дети раннего возраста до 4 лет (52%),проживающие в условиях частных домовладений (76%). Такое несоответствие может быть связано с отсутствием надежных методов лабораторной диагностики инвазии, что приводит к гипердиагностике токсокароза у взрослого населения и гиподиагностике у детей, среди которых инвазия нередко протекает бессимптомно (по нашим данным, в 36% случаев). В регионах, где почва контаминирована яйцами токсокар, регистрируется значительная доля серопозитивных в отношении IgG к Toxocara canis среди условно здорового населения, что является одной из причин гипердиагностики токсокароза [9]. Положительный результат ИФА с токсокарозным антигеном регистрируется также у больных, страдающих аллергиями и другими паразитарными болезнями [22, 23]. Это соответствует полученным нами данным: из 57 больных с положительным результатом ИФА у 54,4% были верифицированы иные паразитарные или системные болезни.

Одним из наиболее постоянных неспецифических признаков глистной инвазии является эозинофилия [24]. По нашим данным, этот показатель при токсокарозе у детей варьировал от 15,6±9,31% при скрытом токсокарозе до 25,5±15,0% при висцеральном. В некоторых случаях эозинофилия превышала 60%, что в сочетании с лейкоцитозом, анемией и ускоренной СОЭ требовало дифференциальной диагностики с заболеваниями крови. В таких клинических ситуациях серологические исследования с целью выявления специфических иммуноглобулинов к Toxocara canis играли важную роль в обосновании клинического диа­гноза.

Заключение

Несмотря на положительную динамику эпидемиологической ситуации, токсокароз на сегодняшний день остается социально значимой проблемой здравоохранения. Это обусловлено многообразием клинических проявлений и форм, отсутствием патогномоничных признаков инвазии и достоверных методов специфической диагностики, вследствие чего имеют место ошибки и поздняя диагностика заболевания. Для своевременной диагностики инвазии у детей на территориях, где регистрируются заболеваемость токсокарозом и высокая контаминация окружающей среды инвазионными яйцами геогельминтов, целесообразно исследование периферической крови, в первую очередь у детского населения, не реже 1 раза в год в осенний период. При выявлении эозинофилии периферической крови показано дальнейшее обследование с применением чувствительных и специфичных методов, в т. ч. ИФА с токсокарозным антигеном.


Сведения об авторах:

1Андреева Анна Олеговна — врач-инфекционист клиники инфекционных и паразитарных болезней, ORCID iD 0000-0001-5299-0737;

1Головченко Наталья Владимировна — врач клинической лабораторной диагностики клиники инфекционных и паразитарных болезней, ORCID iD 0000-0002-3683-1776;

2Журавлев Андрей Сергеевич — студент Центра инновационных образовательных программ «Медицина будущего», ORCID iD 0000-0002-9130-707X.

1ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора. 344000, Россия, г. Ростов-на-Дону, пер. Газетный, д. 119.

2ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Контактная информация: Андреева Анна Олеговна, e-mail: andreev5691.93@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 05.02.2020.



Литература
2. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev. 2003;16(2):265–272. DOI: 10.1128/cmr.16.2.265-272.2003.
3. Wilder H.C. Nematode endophthalmitis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1950;55:99–109.
4. Beaver P.C., Snyde C.H., Carrera G.M. Chronic eosinophilia due to visceral larva migrans. Pediatrics. 1952;9:7–19.
5. Nichols R.L. The etiology of visceral larva migrans. I. Diagnostic morphology of infective second-stage Toxocara larvae. Parasitol. 1956;42:349–362.
6. Taylor M.R., Keane C.T., O’Connor P. et al. The expanded spectrum of toxocaral disease. Lancet. 1988;1:692–695.
7. Fan C.K., Holland C.V., Loxton K., Barghouth U. Cerebral Toxocariasis: Silent Progression to Neurodegenerative Disorders. Clin Microbiol Rev. 2015;28(3):663–686. DOI: 10.1128/CMR.00106-14.
8. Çelik T., Kaplan Y., Ataş E. et al. Toxocara seroprevalence in patients with idiopathic Parkinson’s disease: chance association or coincidence. Biomed Res Int. 2013;2013;685196. DOI: 10.1155/2013/685196.
9. Головченко Н.В., Ширинян А.А., Костенич О.Б., Ермакова Л.А. Актуальные вопросы диагностики токсокароза. Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями. 2018;19:139–141.
10. Мазманян М.В., Тумольская Н.И. Аллергические реакции при паразитозах у детей. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(14):1072–1075.
11. Ермакова Л.А., Твердохлебова Т.И., Пшеничная Н.Ю. Диагностическая значимость иммуноферментного анализа при ларвальных гельминтозах (трихинеллез, эхинококкоз, токсокароз). Профилактическая и клиническая медицина. 2012;3(44):59–63.
12. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 2019.
13. Методические указания МУК 4.2.3145–13 «Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов». М.; 2013.
14. Методические указания МУК 4.2.3533–18 «Иммунологические методы лабораторной диагностики паразитарных болезней». М.; 2018.
15. Заболеваемость протозоозами и гельминтозами населения Российской Федерации: информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2014.
16. Заболеваемость протозоозами и гельминтозами населения Российской Федерации: информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2015.
17. Заболеваемость протозоозами и гельминтозами населения Российской Федерации: информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2016.
18. Заболеваемость протозоозами и гельминтозами населения Российской Федерации: информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2017.
19. Guangxu Ma, Holland C., Wang T. et al. Human toxocariasis. Lancet Infect Dis. 2018;18(1):e14–e24. DOI: 10.1016/S1473-3099(17)30331-6.
20. Ермакова Л.А., Твердохлебова Т.И., Нагорный С.А. и др. Анализ заболеваемости человека ларвальными гельминтозами (эхинококкоз, токсокароз, дирофиляриоз) в Российской Федерации. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017;1:43–47.
21. Borecka A., Kłapeć T. Epidemiology of human toxocariasis in Poland. A review of cases 1978–2009. Ann Agric Environ Med. 2015;22(1):28–31. DOI: 10.5604/12321966.1141364.
22. Головченко Н.В., Ермакова Л.А., Твердохлебова Т.И. и др. Актуальные аспекты лабораторной диагностики паразитарных болезней. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2017;5:49–55.
23. Постникова Т.Ф., Степанова Т.Ф., Степанова К.Б. Иммуноферментный анализ для выявления антител к антигенам токсокар на фоне описторхозной инвазии. Материалы IХ съезда Всероссийского общества эпидемиологов микробиологов и паразитологов. М., 2007.
24. Сергиев В.П., Лобзин Ю.В., Козлов С.С. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы). СПб: Фолиант; 2016.

Лицензия Creative Commons
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.


Предыдущая статья
Следующая статья