Вакцинопрофилактика новой коронавирусной инфекции у беременных: состояние проблемы
DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-11-768-772
Несмотря на усилия, предпринимаемые мировым сообществом по борьбе с новой коронавирусной инфекцией, полностью взять под контроль распространение вируса не удается. Одна из причин этого — недостаточный охват населения вакцинацией.. Между тем течение заболевания у определенных групп населения сопряжено с рисками развития серьезных осложнений, а также летального исхода. Особые опасения связаны с инфицированием беременных женщин. В статье представлены актуальные сведения по вопросам вакцинопрофилактики COVID-19 у беременных, в том числе относящихся к группе риска по тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу заболевания. Представлены данные мониторинга состояния здоровья женщин, инфицированных в период гестации SARS-CoV-2, свидетельствующие о неблагоприятном влиянии коронавирусной инфекции на течение и исход беременности.. Показано отсутствие влияния вакцинации на течение беременности и перинатальные исходы, установленное в ходе наблюдательных программ.. Озвучена позиция ВОЗ и ведущих профессиональных ассоциаций относительно целесообразности вакцинации беременных женщин с акцентом на группы риска тяжелого течения COVID-19. Подчеркивается важность индивидуального и взвешенного подхода при вакцинации беременных женщин от COVID-19, предусматривающего оценку риска и пользы для матери и плода.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, вакцинация, иммунопрофилактика, беременные, группа риска.
Для цитирования: Гирина А.А., Заплатников А.Л., Свинцицкая В.И., Ижогина С.Д. Вакцинопрофилактика новой коронавирусной инфекции у беременных: состояние проблемы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(11):768-772. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-11-768-772.
A.A. Girina1, A.L. Zaplatnikov2, V.I. Svintsitskaya2, S.D. Izhogina2
1Khanty-Mansi State Medical Academy, Khanty-Mansiysk, Russian Federation
2Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow,
Russian Federation
Despite efforts made by the world community to battle the novel coronavirus infection, we are still unable to take complete control of virus spread. One of the causes of this issue is inadequate coverage of vaccination. Meanwhile, disease course in specific populations is associated with the risks of severe complications and lethal outcome. Infection of pregnant women is of particular concern. This paper addresses recent data on vaccination against the COVID-19 infection in pregnant women, including those with risk of severe disease course and unfavorable outcome. Monitoring the health of women infected with SARS-CoV-2 during gestation demonstrates unfavorable effects of the COVID-19 infection on the course and outcome of pregnancy. On the other hand, observational programs have demonstrated that vaccination has no effects on pregnancy course and perinatal outcomes. A view of the WHO and professional associations on the vaccination of pregnant women, particularly those from ri sk groups of severe COVID-19 course, is discussed. The importance of a personalized and balanced approach to COVID-19 vaccination of pregnant women involving the assessment of risks and benefits for the mother and child is emphasized.
Keywords: novel coronavirus infection, COVID-19, vaccination, immunization, pregnant women, risk group.
For citation: Girina A.A., Zaplatnikov A.L., Svintsitskaya V.I., Izhogina S.D. COVID-19 vaccination of pregnant women: state-of-the-art. Russian Medical Inquiry. 2021;5(11):768–772 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-11-768-772.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Глобальная совместная инициатива в апреле 2020 г., учитывая человеческие страдания, разрушительные социальные и экономические последствия пандемии новой коронавирусной инфекции, определили стратегию по ускорению разработки, производства и справедливого распределения средств диагностики, терапии и вакцин от Coronavirus disease 2019 (COVID-19) [1]. Взятые обязательства были выполнены в намеченные сроки, и уже во второй половине 2020 г. первые вакцины против COVID-19 были зарегистрированы по процедуре регистрации препаратов, предназначенных для применения в условиях угрозы возникновения, распространения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Особо следует отметить, что одним из первых препаратов в мире, зарегистрированных и разрешенных к применению для активной специфической иммунопрофилактики COVID-19, была отечественная вакцина Гам-КОВИД-Вак [2]. В настоящее время для массового использования в Российской Федерации зарегистрировано 6 вакцин от новой коронавирусной инфекции: векторные (Гам-КОВИД-Вак, Гам-КОВИД-Вак-Лио, Спутник Лайт), пептидные (ЭпиВакКорона, ЭпиВакКорона Н)
и цельновирионная инактивированная (КовиВак) [3]. Однако, несмотря на широкий выбор вакцинных препаратов, их доступность и бесплатность, а также активную работу по привлечению населения к вакцинации, добиться в России необходимого уровня привитости против COVID-19 в силу ряда причин до настоящего времени не удается.. Так, по состоянию на 15.11.2021 только 35,0% населения Российской Федерации полностью иммунизированы от новой коронавирусной инфекции [4]. Среди причин низкого охвата прививками против COVID-19 особо следует выделить недостаточный уровень понимания сути проблемы медицинскими работниками [5]. В связи с этим считаем целесообразным в оперативном порядке опубликовать серию коротких сообщений, в которых будет заострено внимание врачей конкретных специальностей на вопросах важности иммунопрофилактики новой коронавирусной инфекции в группах риска у пациентов их профиля. Настоящее сообщение посвящено актуальным вопросам вакцинопрофилактики COVID-19 у беременных, относящихся к группе риска по тяжелому течению и неблагоприятному прогнозу заболевания.
Несмотря на то, что из-за этических ограничений к настоящему моменту отсутствуют рандомизированные плацебо-контролируемые двойные слепые исследования по безопасности и эффективности вакцинации от COVID-19 у беременных, результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют в пользу иммунизации против COVID-19 у беременных [6–12]. Кроме этого, данные мониторинга состояния здоровья женщин, инфицированных в период гестации SARS-CoV-2, позволяют сделать выводы о том, что указанное инфекционное заболевание неблагоприятно влияет на течение и исход беременности [13–16]. Основные аргументы, позволяющие считать беременных женщин угрожаемыми по тяжелому течению COVID-19:
в 3 раза чаще нуждаются в интенсивной терапии по сравнению с неинфицированными беременными [13, 14];
в 2 раза чаще требуется проведение инвазивной искусственной вентиляции легких по сравнению с неинфицированными беременными [14];
имеют повышенный риск летального исхода (на 70% выше, чем у неинфицированных беременных женщин) [14];
течение COVID-19 в период беременности сопровождается более высоким риском мертворождения и преждевременных родов по сравнению с неинфицированными беременными [13–15].
Суммируя все неблагоприятные факторы, описанные выше, эксперты считают, что беременных женщин следует рассматривать как группу высокого риска серьезной инфекции COVID-19. При этом, поскольку благодаря иммунопрофилактике можно избежать этого заболевания, что является явным преимуществом для матери и плода, вакцинация беременных от COVID-19 может быть официально рекомендована [7, 10–12, 16–18]. Учитывая это и принимая во внимание позицию профессиональных медицинских ассоциаций, основанную на предварительных результатах, регулирующие органы большинства экономически развитых стран исключили беременность из перечня противопоказаний к вакцинации против COVID-19 [3, 7, 10–12, 16, 19].
Анализируя предварительные данные наблюдательных программ по оценке безопасности и эффективности вакцинации беременных от COVID-19, остановимся на наиболее показательных результатах. Так, T. Shimabukuro et al. [6] в апреле 2021 г. опубликовали отчет о мониторинге состояния здоровья 35 691 беременной женщины, иммунизированной от COVID-19, согласно которому авторы делают выводы о том, что вакцинация не приводит к неблагоприятному течению беременности и не влияет на развитие плода. При этом также подчеркивается, что не было выявлено различий в исходах беременности у вакцинированных и невакцинированных женщин [6].
Опубликованные в октябре 2021 г. результаты продолжающейся наблюдательной программы, патронируемой Центром по контролю заболеваемости США (CDC, USA) и Американским колледжем акушеров-гинекологов (ACOG, USA), свидетельствуют о том, что по состоянию на 27 сентября 2021 г. в программе проверки здоровья женщин после вакцинации (v-safe, CDC 2021) было зарегистрировано более 161 000 беременностей [12]. При сравнении беременных, включенных в регистр v-safe, с фоновыми показателями неблагоприятных исходов беременности различий не выявлено. Частота самопроизвольных абортов после вакцинации от COVID-19 во время беременности также соответствует фоновой частоте. Предварительное заключение данного отчета, основанное на анализе полученной ограниченной информации, предоставленной самими беременными, включенными в программу v-safe, свидетельствует о безопасности вакцинации для матери и плода.. В целом на основе анализа результатов мониторинга состояния здоровья женщин, иммунизированных от COVID-19 до или во время беременности такими препаратами, как РНК-вакцины (Pfizer-BioNTech, Moderna), векторная вакцина (Johnson & Johnson’s Janssen), делаются выводы о том, что вакцинация беременных безопасна, частота реакций на прививку сопоставима с популяционными данными, а характер течения поствакцинального периода не отличается от аналогичного показателя у небеременных женщин [12].
Отдельно хотелось бы остановиться на исследовании S. Bookstein Peretz et al. [9], в котором изучали безопасность, переносимость и иммуногенность одной из РНК-вакцин (Pfizer-BioNTech) у 670 женщин, из них 390 беременных и 260 небеременных того же возраста. Частота появления сыпи, лихорадки и сильной усталости после вакцинации среди беременных женщин была сопоставима с таковой у небеременных.. Миалгия, артралгия и головная боль наблюдались значительно реже у беременных после введения каждой дозы.. Боль и/или отек в месте инъекции, подмышечная лимфаденопатия отмечались значительно реже у беременных после первой и второй доз, в то время как парестезия была значительно более распространена среди беременных после второй дозы. Среди беременных женщин не было значимых различий в частоте побочных эффектов в зависимости от того, вводилась ли вакцина во время I, II или III триместра беременности, за исключением местной боли / отека, которые отмечались значительно реже после первой дозы, если прививку делали в III триместре, и сокращений матки, которые были значительно чаще после второй дозы, вводимой во время III триместра. Частота акушерских осложнений, включая сокращения матки (1,3% после первой дозы и 6,4% после второй дозы), вагинальные кровотечения (0,3% после первой дозы и 1,5% после второй дозы) и предродовой разрыв плодных оболочек (0% после первой дозы и 0,8% после второй дозы), была очень низкой после вакцинации.. Все образцы сыворотки крови после законченной вакцинации в обеих группах были положительными на специфические IgG к SARS-CoV-2, хотя титры антител у беременных были ниже, чем у небеременных вакцинированных женщин.. Авторы делают вывод о том, что профиль побочных эффектов и краткосрочные акушерские и неонатальные исходы среди беременных женщин, вакцинированных против COVID-19 на любой стадии беременности, не указывают на какие-либо проблемы с безопасностью, а сама вакцина эффективна для создания гуморального иммунного ответа у беременных [9]. При этом отмечено, что IgG к SARS-CoV-2, образующиеся в организме женщин благодаря вакцинации, обеспечивают защиту не только матери, но и ее новорожденного ребенка, так как передаются через плаценту в антенатальный период и через грудное молоко после рождения. Однако при этом эксперты особо подчеркивают предварительный характер выводов и считают необходимым продолжить наблюдение [10–13].
На основании полученных результатов Комитет по иммунизации Центра по контролю заболеваемости США, Американский колледж акушеров-гинекологов, Ассоциация специалистов перинатальной медицины США (SMFM, USA) и другие профессиональные медицинские ассоциации рекомендуют беременным вакцинацию против новой коронавирусной инфекции, так как в случае инфицирования они подвержены более высокому риску тяжелого заболевания, преждевременных родов и других неблагоприятных исходов беременности по сравнению с беременными женщинами без COVID-19 [10–12]. В то же время позиция ВОЗ более взвешенная и выглядит следующим образом: вакцинация беременных женщин может быть рекомендована только в тех случаях, когда польза прививки у такой женщины перевешивает потенциальные риски [21]. ВОЗ подчеркивает: чтобы помочь беременным женщинам сопоставить пользу и риски, необходимо предоставить им информацию об опасности COVID-19 во время беременности, о вероятных преимуществах вакцинации в местном эпидемиологическом контексте и о текущих ограничениях в отношении данных о безопасности для беременных. Кроме этого, ВОЗ не рекомендует проводить тестирование на беременность перед вакцинацией, а также откладывать или прерывать беременность по причинам, имеющим отношение к проведению вакцинации [21, 22].
В Российской Федерации официальная позиция к проблеме вакцинации беременных против COVID-19 близка к позиции ВОЗ, согласно которой иммунизация может быть проведена только в тех случаях, когда ее польза превышает потенциальные риски [3]. При этом особо следует отметить, что в России иммунизация беременных женщин может быть осуществлена только вакциной Гам-КОВИД-Вак, так как у всех остальных вакцин, зарегистрированных в нашей стране, беременность является противопоказанием к применению [2, 3]. Следует отметить, что в ходе изучения репродуктивной токсичности отечественной вакцины Гам-КОВИД-Вак на животных не было выявлено отрицательного влияния на течение беременности, эмбриофетальное развитие (на самках) и пренатальное развитие потомства. В то же время в инструкции по применению вакцины Гам-КОВИД-Вак и во временных методических рекомендациях Минздрава России «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19» подчеркивается, что опыт клинического применения препарата Гам-КОВИД-Вак при беременности недостаточен. Особо следует обратить внимание на то, что применять вакцину Гам-КОВИД-Вак при беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При этом подчеркивается, что вакцинацию во время беременности целесообразно проводить в группе риска тяжелого течения COVID-19 с 22-й недели гестации [2, 3, 22].
Таким образом, в настоящее время в Российской Федерации имеются все условия для эффективной и безопасной иммунопрофилактики COVID-19 у беременных женщин, относящихся к группе риска тяжелого течения COVID-19 (тяжелые заболевания органов дыхания и кровообращения, сахарный диабет, ожирение (ИМТ>30 кг/м2), хроническая болезнь почек, заболевания печени). Решение о вакцинации в каждом конкретном случае должно приниматься с учетом оценки предполагаемых позитивных и негативных эффектов иммунизации.. Вакцинация беременной от COVID-19 может быть проведена только в том случае, если ожидаемая польза для матери будет превышать потенциальный риск для плода, а срок гестации составляет 22 и более недель. При этом в России иммунизация беременных женщин, с учетом обязательного соответствия представленным выше критериям, может быть осуществлена только вакциной Гам-КОВИД-Вак [2, 22].
Сведения об авторах:
Гирина Асия Ахмедовна — к.м.н., доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии, педиатрии, с курсом иммунологии и аллергологии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; 628011, Россия, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.
Заплатников Андрей Леонидович — д.м.н.., профессор, заведующий кафедрой неонатологии им. проф. В.В. Гаврюшова, профессор кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского, проректор по учебной работе ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.
Свинцицкая Виктория Иосифовна — к.м.н., доцент кафедры педиатрии им. академика Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр.. 1; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.
Ижогина Софья Дмитриевна — ординатор кафедры неонатологии им. проф. В.В. Гаврюшова ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д.. 2/1, стр. 1; ORCID iD 0000-0002-3480-3659.
Контактная информация: Заплатников Андрей Леонидович, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует..
Статья поступила 16.11.2021.
Поступила после рецензирования 22.11.2021.
Принята в печать 25.11.2021.
About the authors:
Asiya A. Girina — C. Sc. (Med.), associate professor of the Department of Pharmacology, Clinical Pharmacology, and Pediatrics with the Courses of Immunology and Allergy, Khanty-Mansi State Medical Academy, 40, Mira str., Khanty-Mansiysk, 628011, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-5281-1564.
Andrey L. Zaplatnikov — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of Prof. N.N. Gavryushov Department of Neonatology, professor of Acad. G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, Vice-chancellor for Instructional Work, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; 2/1 Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1303-8318.
Viktoriya I. Svintsitskaya — C. Sc. (Med.), associate professor of the Academician G.N. Speranskiy Department of Pediatrics, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-9272-2339.
Sofia D. Izhogina — clinical resident of Prof. N.N. Gavryushov Department of Neonatology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-3480-3659.
Contact information: Andrey L. Zaplatnikov, e-mail: zaplatnikov@mail.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 16.11.2021.
Revised 22.11.2021.
Accepted 25.11.2021.
2. Инструкция по использованию медицинского препарата Гам-КОВИД-Вак, комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. (Электронный ресурс.) URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=d494c688–0bc6–4c30–9e81–23f043ceb43eandt.
3. Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 октября 2021 г. № 30–4/И/2–17927 «О направлении актуализированных временных методических рекомендаций «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19». (Электронный ресурс.) URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/402913668/ (дата обращения: 30.10.2021).
4. Статистика вакцинации от коронавируса в России и в мире. Оперативная информация, 15.11.2021. (Электронный ресурс.) URL: https://gam-kovid-vak.ru/skolko-privito-ot-koronavirusa-v-rossii-na-15-noyabrya/ (дата обращения: 15.11.2021).
5. Дмитриев А.В., Федина Н.В., Ткаченко Т.Г. и др. Приверженность вакцинопрофилактике студентов-медиков и врачей-педиатров в период пандемии COVID-19. Медицинский совет. 2021;11:202–209. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-11-202-209.
6. Shimabukuro T.T., Kim S.Y., Myers T.R. et al. CDC v-safe COVID-19 Pregnancy Registry Team. Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons. N Engl J Med. 2021;384(24):2273–2282. DOI: 10.1056/NEJMoa2104983.
7. Information about COVID-19 Vaccines for People who Are Pregnant or Breastfeeding. CDC, May 11, 2021. (Electronic resource.) URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html. (access date: 10.30.2021).
8. Martins I., Louwen F., Ayres-de-Campos D., Mahmood T. EBCOG position statement on COVID-19 vaccination for pregnant and breastfeeding women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;262:256–258. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2021.05.021.
9. Bookstein Peretz S., Regev N., Novick L. et al. Short-term outcome of pregnant women vaccinated with BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;58(3):450–456. DOI: 10.1002/uog.23729.
10. COVID-19 Vaccines While Pregnant or Breastfeeding. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Division of Viral Diseases. Last Updated Oct. 19, 2021. (Electronic resource.) URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/pregnancy.html (access date: 10.30.2021).
11. COVID-19 Vaccination if You Are Pregnant or Breastfeeding. The Society for Maternal-Fetal Medicine. Last updated: July 30, 2021. (Electronic resource.) URL: https://s3.amazonaws.com/cdn.smfm.org/media/3040/COVID_vaccine__Patients_JULY_29_2021_final.pdf. (access date: 10.30.2021).
12. COVID-19 Vaccination Considerations for Obstetric–Gynecologic Care. American College of Obstetricians and Gynecologists. Last updated October 1, 2021. (Electronic resource.) URL: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/covid-19-vaccination-considerations-for-obstetric-gynecologic-care (access date: 10.30.2021).
13. Panagiotakopoulos L., Myers T.R., Gee J. et al. SARS-CoV-2 Infection Among Hospitalized Pregnant Women: Reasons for Admission and Pregnancy Characteristics. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(38):1355–1359. DOI: 10.15585/mmwr.mm6938e2.
14. Zambrano L.D., Ellington S., Strid P. et al. Update: Characteristics of Symptomatic Women of Reproductive Age with Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection by Pregnancy Status. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1641–1647. DOI: 10.15585/mmwr.mm6944e3.
15. Delahoy M.J., Whitaker M., O’Halloran A. et al. Characteristics and Maternal and Birth Outcomes of Hospitalized Pregnant Women with Laboratory-Confirmed COVID-19 — COVID-NET. 13 States, March 1-August 22, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69(38):1347–1354. DOI: 10.15585/mmwr.mm6938e1.
16. Martins I., Louwen F., Ayres-de-Campos D., Mahmood T. EBCOG position statement on COVID-19 vaccination for pregnant and breastfeeding women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;262:256–258. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2021.05.021.
17. Chervenak F.A., McCullough L.B., Bornstein E. еt al. Professionally responsible coronavirus disease 2019 vaccination counseling of obstetrical and gynecologic patients. Am J Obstet Gynecol. 2021;224(5):470–478. DOI: 10.1016/j.ajog.2021.01.027.
18. Nassar A.H., Visser G.H.A., Nicholson W.K. et al. FIGO safe motherhood, newborn health committee. FIGO statement: vaccination in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2021;152(2):139–143. DOI: 10.1002/ijgo.13456.
19. STIKO zu COVID-19-Impfstoff Janssen, STIKO zum Einsatz der COVID-19-Impfstoffe in der Schwangerschaft, Pressemitteilung, Robert Koch-Institut. 10.05.2021. (Electronic resource.) URL: https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/PM_10052021.html (access date: 10.30.2021).
20. WHO Coronavirus (COVID-19): Vaccines safety. Is it safe for pregnant women, those planning to become pregnant, and breastfeeding mothers to receive COVID-19 vaccines? (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/coronavirus-disease-(covid-19)-vaccines-safety (access date: 10.30.2021).
21. WHO Coronavirus (COVID-19): The Janssen Ad26.COV2.S COVID-19 vaccine: What you need to know. Updated Sept. 02, 2021 (Electronic resource.) URL: https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/the-j-j-covid-19-vaccine-what-you-need-to-know (access date: 10.30.2021).
22. Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19. Временные методические рекомендации. Версия от 30.10.2021. М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; 2021.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
