Современные подходы к ирригационной терапии с использованием солевых растворов с ионами серебра для профилактики острых респираторных инфекций, а также в составе комплексной терапии ЛОР-заболеваний (обзор литературы)
На сегодняшний день в рутинной практике оториноларинголога, терапевта и педиатра актуальной проблемой остается профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Особое внимание уделяется профилактике и терапии острых респираторных инфекций (ОРИ) у детей раннего и старшего возраста. Имеющаяся нормативная и доказательная база по профилактике и лечению ОРИ регламентирует назначение препаратов, улучшающих носовое дыхание, пациентам любого возраста. В схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов включена ирригационно-элиминационная терапия (промывание полости носа), что приводит к элиминации бактерий, аллергенов, веществ, действующих на слизистую оболочку, а также к ее механическому очищению. В статье представлены данные о применении ирригационных препаратов на основе солевого раствора с содержанием морской соли у пациентов с воспалительной патологией полости носа и околоносовых пазух с профилактической и лечебной целью. Обсуждаются противовоспалительные, противоотечные, микробицидные и фунгицидные эффекты ионов Ag+, их способность потенцировать действие некоторых антибактериальных и противовирусных препаратов в отношении резистентных патогенов. В статье представлено обоснование применения назальных ирригационных спреев на основе минеральной природной воды Алтайского края, содержащей HСО3- (350–450 мг/л), Ca2+ (70–110 мг/л), SO42- (65 мг/л), Cl- (20 мг/л), Na+ и K+ (<40 мг/л), Mg2+ (15,0–35,0 мг/л), Ag+ (<0,03 мг/л). Ее особенностью является высокое содержание природных ионов серебра (Ag+) и морской соли.
Ключевые слова: ирригационная терапия, симптоматическое лечение ОРИ, профилактика ОРИ, дети, инфекции верхних дыхательных путей, слизистая оболочка полости носа, элиминационно-ирригационная терапия, минеральная вода, ионы серебра, морская соль.
Для цитирования: Зайниддинова Р.С. Современные подходы к ирригационной терапии с использованием солевых растворов с ионами серебра для профилактики острых респираторных инфекций, а также в составе комплексной терапии ЛОР-заболеваний (обзор литературы). РМЖ. Медицинское обозрение. 2022;30(8):12-14.
Modern methods for irrigation therapy using saline solutions with silver ions for the prevention of acute respiratory infections, as well as for the complex therapy of ENT diseases (literature review)
R.S. Zainiddinova
Mediametrix Radio, Moscow
At present, in the routine clinical practice of the otorhinolaryngologist, therapist and pediatrician, prevention and treatment of acute upper respiratory tract infections remain an urgent problem. Special attention is paid to the prevention and treatment of acute respiratory infections (ARI) in young and older children. The existing regulatory and evidence base for the prevention and treatment of ARI regulates the administration of drugs that improve nasal breathing to patients of any age. The regimen of complex treatment of ENT-diseases includes elimination and irrigation therapy (washing of the nasal cavity), which leads to the elimination of bacteria, allergens, substances acting on the mucous membrane, as well as its mechanical purification. The article presents data on the use of irrigation preparations based on saline solution containing sea salt in patients with inflammatory pathology of the nasal cavity and paranasal sinuses for preventive and therapeutic purposes. The article also discusses the anti-inflammatory, decongestant, microbicidal and fungicidal effects of Ag+ ions, their ability to potentiate the action of some antibacterial and antiviral drugs against resistant pathogens. The justification concerning the use of nasal irrigation sprays based on natural mineral water of the Altai Territory containing HCO3- (350–450 mg/L), Ca2+ (70–110 mg/L), SO4 2- (65 mg/L), Cl-(20 mg/L), Na+ and K+ (<40 mg/L), Mg2+ (15.0–35.0 mg/L), Ag+ (<0.03 mg/L). Its peculiarity is the high content of natural silver ions (Ag+) and sea salt.
Keywords: irrigation therapy, symptomatic treatment of ARI, ARI prevention, children, upper respiratory tract infections, nasal mucosa, elimination and irrigation therapy, mineral water, silver ions, sea salt.
For citation: Zainiddinova R.S. Modern methods for irrigation therapy using saline solutions with silver ions for the prevention of acute respiratory infections, as well as for the complex therapy of ENT diseases (literature review). RMJ. 2022;8:12–14.
Введение
Острые респираторные инфекции (ОРИ), по данным ВОЗ, являются самой распространенной в человеческой популяции группой заболеваний [1, 2], и в последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости ОРИ. Этиологическим фактором ОРИ преимущественно являются вирусы, значительно реже — бактериальные агенты (пневмококк и другие грамположительные кокки, Haеmоphilus influеnzaе, Mоraxеlla сatarrhalis) или внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии, грибки и др.). Последствиями ОРИ, особенно в детском возрасте, могут быть тяжелые осложнения со стороны бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов; после перенесенного острого вирусного заболевания может возникнуть так называемый синдром поствирусной астенизации [3, 4].
Ирригационная терапия при ОРИ
Механизм возникновения осложнений при ОРИ преимущественно заключается в активации эндогенной условно-патогенной флоры на фоне острой вирусной инфекции [5, 6]. В патогенезе клинических проявлений ОРИ основная роль отводится инфекционному воспалению, что ведет к гиперсекреции вязкой слизи и нарушению мукоцилиарного транспорта. По мнению большинства авторов, воспалительная реакция в околоносовых пазухах на фоне острого ринита является следствием отека слизистой оболочки полости носа. Возникающее при этом блокирование естественных соустий пазух ведет к нарушению вентиляции и задержке секрета в их просвете. В итоге изменения защитных механизмов слизистой оболочки слуховой трубы способствуют развитию осложнений: евстахиита, экссудативного среднего отита либо острого среднего гнойного отита [7].
Поскольку нарушение мукоцилиарного клиренса при ОРИ лежит в основе патогенеза осложнений, современные стандарты включают ирригационную и элиминационную терапию в схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов. Использование ирригационных процедур и солевых растворов (в том числе с дополнительными активными компонентами) для очищения носа и в составе терапии имеет доказательную базу с подтвержденными их безопасностью и эффективностью [8, 9]. Растворы морской соли рекомендованы к применению в большинстве схем и алгоритмов лечения заболеваний слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, например в рекомендациях Российского общества ринологов, Европейских согласительных документах по риносинуситу и назальным полипам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS), Руководстве по аллергическому риниту и его влиянию на астму (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA) [10–12]. Промывание полости носа солевыми растворами различных концентраций хлорида натрия может быть использовано для лечения пациентов с острыми и хроническими воспалительными ЛОР-заболеваниями.
Использование назальной ирригации позволяет восстановить подвижность ресничек мерцательных клеток, приводит к нормализации состава слизистого секрета и улучшению скорости движения слизи, напрямую влияя на механизм возникновения очага острого воспаления на слизистой оболочке верхних дыхательных путей, минимизируя риск развития гнойного очага или хронизации воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Тем самым назальная ирригация способствует борьбе с антибиотикорезистентностью. EPOS 2020 г. подтверждает, что ирригационная терапия обладает большим потенциалом, в том числе и в педиатрической практике. Аналогичные данные приведены в опубликованном в 2015 г. Кокрейновском обзоре [13].
Механизмы действия ирригационной терапии заключаются в растворении и удалении скоплений плотного экссудата (корочек). Средства для ирригации на основе солевых растворов не требуют четкого дозирования, что позволяет варьировать кратность использования по потребности. Научным сообществом однозначно признается тот факт, что орошения и промывания полости носа солевыми растворами с морской солью у взрослых и детей эффективны не только в острый период ОРИ, но и для профилактики заболевания [14].
Механизмом действия гипертонических растворов в составе средств для промывания носа обусловлены их преимущества: благодаря осмотическому эффекту они облегчают носовое дыхание, в то время как изотонические солевые растворы очищают и увлажняют слизистую оболочку. За счет транспорта тканевой жидкости в носовой секрет по осмотическому градиенту реализуется противоотечное и муколитическое действие. Промыванию носа изотоническими и гипертоническими растворами присвоены самые высокие уровни доказательности (I) и обоснованности рекомендаций (А). Продолжаются поиски оптимальных комбинаций солевых растворов для назальной ирригации — так, например, тандем морской соли и ионов серебра дает более эффективный результат, так как природные ионы серебра стимулируют синтез защитного секрета и обладают антисептическим эффектом. Таким образом, компоненты раствора на основе минеральной воды с ионами серебра, обогащенной природной морской солью, оказывают на слизистую оболочку синергическое влияние, заметно превышающее изолированный эффект изо- или гипертонического монораствора, что в итоге стимулирует местный иммунитет [15, 16].
В этой связи препаратами выбора для интраназальной ирригации могут быть российские средства с инновационным минеральным составом на основе минеральной природной воды из артезианских источников Алтайского края (с. Стан-Бехтемир), содержащей ионы серебра и обогащенной натуральной морской солью (HСО3- (350–450 мг/л), Ca2+ (70–110 мг/л), SO42- (65 мг/л), Cl- (20 мг/л), Na+ и K+ (<40 мг/л), Mg2+ (15,0–35,0 мг/л), Ag+ (<0,03 мг/л)). Так, средство Акваназаль® производства АО «Алтайвитамины» предназначено для орошения и промывания носа у детей и взрослых; для детей раннего возраста — средство Акваназаль® Беби (разрешено к применению у детей с рождения). Для пациентов старше предназначены средства Акваназаль® Софт (с 6 мес.) и Акваназаль® Форте (с 2 лет). Характеристики и состав раствора позволяют использовать его в качестве средства профилактики ОРИ. Широкое терапевтическое действие природной минеральной воды, обогащенной натуральной морской солью, достигается благодаря противовоспалительному, антисептическому, бактерицидному и бактериостатическому эффектам, а также фунгицидным свойствам серебра [17, 18].
В работе О.А. Гизингер [19] проанализирован механизм бактерицидного действия ионов серебра на поверхности слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Это позволило с патогенетических позиций оценить регистрируемую эффективность назального спрея с ионами серебра. Данные литературы свидетельствуют об антисептическом, местном защитном и противовоспалительном действии серебра, обусловленном осаждением белков и формированием защитной пленки на поверхности поврежденной слизистой оболочки, при этом уменьшается доступ бактерий к слизистой оболочке и происходит быстрая репарация поврежденных тканей. Противоотечное действие серебра может быть связано с уменьшением просвета и проницаемости капилляров слизистой оболочки. Доказана эффективность серебра как противогрибкового средства широкого спектра действия —подавление Candida albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei, Trichophyton mentagrophytes и др. [20].
Важно отметить, что серебро относится к группе биогенных элементов, то есть является постоянным компонентом тканей человека. Среднее потребление серебра современным человеком находится в пределах примерно 5–8 мкг/сут, суточная норма составляет 30 мкг, максимально допустимая доза для приема внутрь — 80 мкг. Отмечено, что серебро в ионизированной, хелатной и наноформах не накапливается в организме человека и не обладает кумулятивным эффектом при условии соблюдения указанных ВОЗ ограничений [21, 22].
В последние годы особое внимание уделяется ирригационной терапии в практике педиатра, особенно амбулаторного звена. Затруднение носового дыхания у детей грудного возраста вызывает нарушение физиологичного и продолжительного сосания, что делает практически невозможным адекватное вскармливание. Воспалительный процесс слизистой оболочки полости носа у детей распространяется на другие отделы дыхательной системы, что в итоге зачастую ведет к развитию отита за счет вовлечения слуховой трубы. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями ребенка первого года жизни: узостью носовых ходов, склонностью к отеку и гиперсекреции слизистой оболочки носа. Кроме того, у детей раннего возраста околоносовые пазухи недоразвиты, а местный иммунитет слизистой полости носа функционально незрел [23].
Промывание носа у детей обеспечивает выраженное и эффективное удаление попавших на слизистую оболочку полости носа патогенов: вирусов, бактерий, аллергенов, рефлюктанта, пылевых частиц и пр. (элиминация) и механическому ее очищению. Активно используется в педиатрии и ирригационная терапия — терапевтическое воздействие самого соляного раствора [24]. Комбинация этих методов воздействия у детей позволяет минимизировать использование сосудосуживающих капель, имеющих свои недостатки и побочные эффекты. Элиминационно-ирригационная терапия позволяет реже применять интраназальные деконгестанты, что снижает риски развития тахифилаксии (постепенное снижение эффекта), а также синдрома «рикошета» и медикаментозного ринита [24]. Продолжительность приема интраназальных деконгестантов должна быть ограничена и регламентируется инструкцией к препарату. Местные сосудосуживающие, вяжущие препараты, масляные капли, применяемые в педиатрической практике, не способствуют элиминации бактерий и вирусов [25].
В то же время препараты для промывания носа на основе солевых растворов остаются в педиатрической практике безопасным и эффективным методом профилактики ОРИ, используются как вспомогательный, если не базовый, элемент терапии ОРИ. Эти средства не имеют побочных эффектов, доказали свою эффективность и безопасность в применении у широкой популяции детей и не имеют ограничений по длительности применения ввиду своего состава [25–27]. На сегодняшний день поиски оптимального «золотого» состава для назальной ирригации продолжаются, но безусловный приоритет, особенно при лечении пациентов детского возраста, должен отдаваться средствам на основе природных компонентов, например средствам на основе природной минеральной воды Алтая, особенностью которой является высокое содержание природных ионов серебра (Ag+), а также ионов кальция (Ca2+), натрия (Na+), калия (К+) и магния (Mg2+).
Заключение
На сегодняшний день в рутинной практике оториноларинголога, терапевта и педиатра актуальной проблемой остается профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Особое внимание уделяется профилактике и терапии ОРИ у детей раннего и старшего возраста. Имеющаяся нормативная и доказательная база по профилактике и лечению ОРИ регламентирует назначение препаратов, улучшающих носовое дыхание, пациентам любого возраста. В схему комплексного лечения заболеваний ЛОР-органов включена ирригационно-элиминационная терапия (промывание полости носа), что приводит к элиминации бактерий, аллергенов, веществ, действующих на слизистую оболочку, а также к ее механическому очищению. Солевые растворы на основе натуральной артезианской воды из минеральных источников Алтайского края (Акваназаль®) могут быть рекомендованы в качестве средства для элиминационно-ирригационной терапии (на старте и в процессе лечения) острых инфекционных заболеваний полости носа, а также могут быть включены в реабилитационные рекомендации для пациентов, перенесших вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей.
2. Dunn J.D., Dion G.R., McMains K.C. Efficacy of nasal irrigations and nebulizations for nasal symptom relief. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;21(3):248–251. DOI: 10.1097/MOO.0b013e32835f80bb.
3. Wang Y.H., Yang C.P., Ku M.S. et al. Efficacy of nasal irrigation in the treatment of acute sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(12):1696–1701. DOI: 10.1016/j.ijporl.2009.09.001.
4. Носуля Е.В., Винников А.К., Ким И.А. Ирригационная терапия: актуальность и эффективность. РМЖ. 2011;8:490–493. [Nosulya Ye.V., Vinnikov A.K., Kim I.A. Irrigation therapy: relevance and effectiveness. RMJ. 2011;8:490–493 (in Russ.)].
5. Hermelingmeier K.E., Weber R.K., Hellmich M. et al. Nasal irrigation as an adjunctive treatment in allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Am J Rhinol Allergy. 2012;26(5):e119–e125. DOI: 10.2500/ajra.2012.26.3787.
6. Калюжин О.В. Острые респираторные вирусные инфекции: современные вызовы, противовирусный ответ, иммунопрофилактика и иммунотерапия. М.: МИА; 2014. [Kalyuzhin O.V. Acute respiratory viral infections: modern challenges, antiviral response, immunoprophylaxis and immunotherapy. M.: MIA; 2014 (in Russ.)].
7. Linares J., Ardanuy C., Pallares R., Fenoll A. Changes in antimicrobial resistance, serotypes and genotypes in Streptococcus pneumoniae over a 30-year period. Clin Microbiol Infect. 2010;16(5):402–410. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2010.03182.x.
8. Gallant J.N., Basem J.I., Turner J.H. et al. Nasal saline irrigation in pediatric rhinosinusitis: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;108:155–162. DOI: 10.1016/j.ijporl.2018.03.001. Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
9. Тарасова Г.Д., Мирзабекян Е.В., Гаращенко Т.И. Дифференцированный подход к использованию ирригационно-элиминационной терапии. Медицинский совет. 2015;3:24–27. [Tarasova G.D., Mirzabekyan E.V., Garaschenko T.I. Differentiated approach to irrigation and elimination therapy. Medical Council. 2015;3:24–27 (in Russ.)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2015-3-24-27.
10. Клинические рекомендации Российского общества ринологов «Острый риносинусит». (Электронный ресурс.) URL: http://rhinology.ru/2021/09/15/obnovlennye-klinicheskie-rekomendacii-rossijskogo-obshhestva-rinologov-ostryj-rinosinusit/) (дата обращения:20.11.2022).[ Clinical guidelines of the Russian Society of Rhinologists "Acute rhinosinusitis". (Electronic resource.) URL: http://rhinology.ru/2021/09/15/obnovlennye-klinicheskie-rekomendacii-rossijskogo-obshhestva-rinologov-ostryj-rinosinusit/) (access date: 20.11.2022) (in Russ.)].
11. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464. DOI: 10.4193/Rhin20.600.
12. Brozek J.L., Bousquet J., Agache I. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines—2016 revision. J allergy clin immunol. 2017;140(4):950–958. DOI: 10.1016/j.jaci.2017.03.050.
13. King D., Mitchell B., Williams C.P., Spurling G.K. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(4):CD006821. DOI: 10.1002/14651858.CD006821.pub3.
14. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России. 2018. [Acute respiratory viral infection (ARVI) in children. Clinical guidelines. Soyuz pediatrov Rossii. 2018 (in Russ.)].
15. Букина Ю.А., Сергеева Е.А. Антибактериальные свойства и механизм бактерицидного действия наночастиц и ионов серебра. Вестник Казанского технологического университета. 2012;15(14):170–172. [Bukina Yu.A., Sergeeva E.A. Antibacterial properties and mechanism of bactericidal action of silver nanoparticles and ions. Herald of Kazan Technological University. 2012;15(14):170–172 (n Russ.)].
16. Ibraheem D.R., Hussein N.N., Sulaiman G.M. et al. Ciprofloxacin-loaded silver nanoparticles as potent nano-antibiotics against resistant pathogenic bacteria. Nanomaterials (Basel). 2022;12(16):2808. DOI: 10.3390/nano12162808.
17. Применение препаратов серебра в медицине. Сб. трудов по материалам научно-практической конференции «Новые химические системы и процессы в медицине». Под ред. Е.M. Благитко. Новосибирск; 2014. [The use of silver preparations in medicine. Collection of works based on the materials of the scientific-practical conference "New chemical systems and processes in medicine". Blagitko E.M., ed. Novosibirsk; 2014 (in Russ.)].
18. Карпищенко С.А., Шумилова Н.А. Перспективы применения препаратов на основе серебра при ринитах. РМЖ. 2018;26(10):92–96. [Karpishchenko S.A., Shumilova N.A. Prospects for the use of drugs based on silver in rhinitis. RMJ. 2018;26(10):92–96 (in Russ.)].
19. Гизингер О.А., Гаращенко Т.И. Применение ирригационных солевых растворов различной концентрации с комплексом макроэлементов и ионов серебра при заболеваниях носа и околоносовых пазух. Терапия. 2022;8(8):168–175. [Gizinger O.A., Garashchenko T.I. The use of irrigation saline solutions of various concentrations with a complex of macroelements and silver ions in diseases of the nose and paranasal sinuses. Therapy. 2022;8(8):168–175 (in Russ.)]. DOI: 10.18565/therapy.2022.8.168-175.
20. Айдиев А.Я., Евглевский Д.А., Воробьева Н.В., Левашова О.В. Биоцидная и лечебная эффективность лекарственных средств с ионами серебра и антиоксидантами. В сб.: Актуальные проблемы общества, науки и образования: современное состояние и перспективы развития. Под ред. Фурмана Ю.В., Белозеровой Т.В., Непочатых Е.П. М.: Издательство “Перо”; 2016:483–485. [Aidiev A.Ya., Evglevsky D.A., Vorobieva N.V., Levashova O.V. Biocidal and therapeutic efficacy of drugs with silver ions and antioxidants. In: Actual Problems of Society, Science and Education: Current State and Development Prospects. Furman Yu.V., Belozerova T.V., Nepochatykh E.P., eds. М.: Izdatel’stvo "Pero"; 2016:483–485 (in Russ.)].
21. Morones-Ramirez J.R., Winkler J.A., Spina C.S., Collins J.J. Silver enhances antibiotic activity against gram-negative bacteria. Sci Transl Med. 2013;5(190):190ra81. DOI: 10.1126/scitranslmed.3006276.
22. Herisse M., Duverger Y., Martin-Verstraete I. et al. Silver potentiates aminoglycoside toxicity by enhancing their uptake. Mol Microbiol. 2017;105(1):115–126. DOI: 10.1111/mmi.13687.
23. Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. М.: Мклош; 2006. [Samsygina G.A., Bogomil’skiĭ M.R. Respiratory tract infections in young children. M.: Mklosh; 2006 (in Russ.)].
24. Бойкова Н.Э., Гаращенко Т.И. Ирригационная терапия у детей младшего возраста. Медицинский совет. 2016;16:74–78. [Boikova N.E., Garaschenko T.I. Irrigation therapy in young children. Medical Council. 2016;16:74–78 (in Russ.)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2016-16-74-78.
25. Карпова Е.П., Вагина Е.Е. Ирригационная терапия в педиатрической ринологии. Вопросы современной педиатрии. 2009;8(5):115–119. [Karpova E.P., Vagina E.E. Irrigational therapy in pediatric rhynology. Current Pediatrics. 2009;8(5):115–118 (in Russ.)].
26. Зайцева О.В. Нормализация функции носового дыхания у детей грудного возраста. Новые подходы. Лечащий врач. 2010;(3):61–64. [Zaĭtseva O.V. Normalization of the function of nasal breathing in infants. New approaches. Lechashchiĭ vrach. 2010;(3):61–64 (in Russ.)].
27. Гаращенко М.В., Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И. Элиминационная терапия в профилактических программах сезонной профилактики гриппа и ОРВИ. РМЖ. 2005;13(1):52–56. [Garashchenko M.V., Garashchenko T.I., Il’yenko L.I. Elimination therapy in preventive programs for seasonal prevention of influenza and SARS. RMJ. 2005;13(1):52–56 (in Russ.)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
