Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке у больного общей вариабельной гипогаммаглобулинемией
Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГГГ) — наследственно передаваемая неспособность
Ключевые методы диагностики ОВГГГ — исследование иммуноглобулинов в сыворотке крови и оценка макро- и микроскопической картины СОТК. У всех больных в той или иной мере снижена концентрация IgG, IgA и IgM. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании выявляется необычный бугристый рельеф внутренней поверхности тонкой кишки. Он создается скоплениями лимфоцитов в собственной пластинке СОТК, именуемых диффузной узловой лимфоидной гиперплазией (ДУЛГ). Патогномоничным признаком служит характерный клеточный инфильтрат, представленный лимфоцитами с уменьшением или полным отсутствием зрелых лимфоцитов (плазмоцитов) [3]. Для лечения больных ОВГГГ применяют иммуноглобулины (400–600 мг/кг каждые 3–4 нед.), антибактериальные препараты, например,
В качестве примера приводим наше наблюдение, демонстрирующее успешную диагностику ОВГГГ с умеренной депрессией гуморального иммунитета, протекающей с преобладанием в клинической картине синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, с хорошим ответом на антибактериальную терапию.
Больной Б., 33 года, поступил в отделение патологии кишечника МКНЦ
В детстве перенес сальмонеллез и гепатит А. В школьном возрасте часто болел бронхитом, пневмонией и пансинуситом. В ноябре 2013 г. появились подъемы температуры до 38°С, диарея и боли вокруг пупка. При обследовании в поликлинике обращено внимание на множественные участки гиперплазии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) до 0,2 см диаметром. С предположительным диагнозом «болезнь Крона» направлен в МКНЦ.
При поступлении состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения. Рост — 174 см, вес — 89 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
В общем анализе крови: гемоглобин — 157
Биохимическое исследование крови: общий белок — 63
При глубокой антеградной энтероскопии обращал на себя внимание необычный рельеф слизистой оболочки ДПК и тощей кишки, напоминавший картину «булыжной мостовой» за счет многочисленных полушаровидных образований от 0,2 до 0,5 см диаметром (рис. 1), что давало основания для дифференциальной диагностики ДУЛГ с болезнью Крона и полипозом тонкой кишки.
При рентгенологическом исследовании тонкой кишки (после приема 400 мл бариевой взвеси) на всем ее протяжении определялись множественные полиповидные дефекты наполнения до 3–4 мм в диаметре, с четкими контурами. Заключение: рентгенологическая картина ДУЛГ тонкой кишки (рис. 2).
Диагностические трудности помогло разрешить морфологическое исследование биоптатов СОТК (рис. 3). Высота кишечных ворсин снижена, некоторые из них деформированы. Ворсины выстланы клетками высокого цилиндрического эпителия с небольшим количеством бокаловидных клеток. Число межэпителиальных лимфоцитов увеличено. Крипты неглубокие. Соотношение ворсина/крипт = 2/1. В эпителии дна крипт встречаются панетовские клетки. Собственная пластинка отечна и сильно инфильтрирована лимфоцитами с существенной примесью нейтрофилов и эозинофилов. Плазматические клетки в инфильтрате отсутствуют. В собственной пластинке располагаются крупные лимфатические фолликулы со светлыми центрами размножения и гиперплазированные сосуды капиллярного типа, просветы которых часто дилатированы. Заключение: гистологическая картина очагового субатрофического еюнита, вероятно, обусловленная патологией иммунной системы.
Больному выполнено иммунологическое исследование крови: IgG — 487 (норма — 751–1560 мг/дл), IgA — 6,67 (норма — 82–453 мг/дл), IgM — 17,7 (норма — 46–304 мг/дл). Общее количество иммуноглобулинов — 511 мг/дл (5,11
Установлен диагноз: ОВГГГ, энтеропатия, ассоциированная с СИБР в тонкой кишке.
Лечение: диета № 4, антибактериальные препараты: цефотаксим
После выписки оставлен под наблюдение врача отделения патологии кишечника МКНЦ с рекомендацией продолжить повторные курсы антибактериальной терапии и лечение иммуномодуляторами в иммунологическом центре.
Приведенное наблюдение имеет ряд особенностей.
Позднее установление диагноза у больного (в возрасте 33 лет) обусловлено недостаточным информированием врачей,
Дальнейшая тактика ведения больного должна включать повторные курсы антибактериальной терапии с целью подавления СИБР в тонкой кишке, ежемесячные курсы лечения иммуноглобулином и иммунорегуляторами под наблюдением гастроэнтеролога и специалистов иммунологического центра.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.