Цель исследования: изучить возможность использования для оценки инсулинорезистентности (ИР) при метаболическом синдроме (МС) расчетных индексов, основанных на результатах определения рутинных клинико-лабораторных показателей.
Материал и методы: обследовано 77 человек с МС, отвечающим критериям Международной федерации диабета (2005). У всех обследованных измеряли рост, массу тела, окружность талии, определяли в крови натощак уровни инсулина, глюкозы, триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). На основании исследуемых показателей посредством общепринятых формул определяли «инсулиновые» и «неинсулиновые» индексы ИР. Из первых учитывали индексы НОМА, Caro, QUICKI, из вторых — индексы ТГ/ХС ЛПВП, висцерального ожирения, накопления липидов, триглицеридно-глюкозный и метаболический индексы. Силу связи между показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (rs).
Результаты исследования: показано, что все расчетные «неинсулиновые» индексы достоверно слабо и умеренно коррелировали с индексом НОМА. Четыре из пяти этих индексов (за исключением триглицеридно-глюкозного индекса) были достоверно связаны с индексом QUICKI. Вместе с тем ни один из «неинсулиновых» индексов не обнаруживал статистически значимой связи с индексом Caro. «Неинсулиновые» индексы были сопряжены с индексом НОМА примерно в равной степени (диапазон колебаний rs от 0,25 до 0,34). Самый простой по определению и вычислению индекс ИР, основанный на отношении ТГ к ХС ЛПВП, имел с индексом НОМА умеренный коэффициент корреляции, равный 0,33 (p=0,005).
Заключение: «неинсулиновые» индексы ИР, рассчитываемые на основании рутинных клинико-лабораторных показателей, не могут в полной мере использоваться для оценки ИР при МС в работе врача общей практики. Необходимо продолжать поиск других (более точных) «неинсулиновых» способов диагностики ИР у лиц с МС.
Ключевые слова: метаболический синдром, инсулинорезистентность, индексы инсулинорезистентности, НОМА, индекс ТГ / ХС ЛПВП.
Indirect methods for assessing insulin resistance in metabolic syndrome
I.V. Madyanov
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
Chuvash Republic Postgraduate Doctors’ Training Institute, Cheboksary
Aim: to study the possibility of using calculated indices based on the results of determining routine clinical laboratory parameters for assessing insulin resistance (IR) in metabolic syndrome (MS).
Patients and Methods: the study included 77 subjects with MS who met the criteria of the International Diabetes Federation (2005). The following parameters were measured in all subjects: height, body weight, waist circumference, and fasting blood levels of insulin, glucose, triglycerides (TG), and high-density lipoprotein cholesterol (HDL–C). On the basis of the studied parameters, the insulin-based and non-insulin-based IR indices were determined using generally accepted formulas. Insulin-based indices included the following: HOMA-IR, Caro, QUICKI; non-insulin-based included: TG/HDL–C, visceral obesity, lipid accumulation, triglyceride-glucose (TyG) and metabolic indices. Association between these indices was estimated using the Spearman’s rank correlation coefficient (rs).
Results: it was shown that all calculated non-insulin-based indices significantly weakly and moderately correlated with H OMA-IR index. 4 out of 5 of these indices (excluding the TyG index) were significantly associated with QUICKI index. However, none of the non-insulin-based indices showed a statistically significant association with Caro index. Non-insulin-based indices were paired with HOMA-IR index approximately equally (the range of rs fluctuations was 0.25–0.34). Based on the ratio of TG to HDL–C, the simplest by definition and calculation IR index had a moderate correlation coefficient with HOMA-IR index equal to 0.33 (p=0.005).
Conclusion: non-insulin-based IR indices calculated on the basis of routine clinical laboratory parameters cannot be fully used to assess IR in MS during the work of general practitioner. It is necessary to continue the search for other (more accurate) non-insulin-based methods for diagnosing IR in subjects with MS.
Keywords: metabolic syndrome, insulin resistance, IR indices, HOMA-IR, TG/HDL–C index.
For citation: Madyanov I.V. Indirect methods for assessing insulin resistance in metabolic syndrome. RMJ. 2021;2:10–12.
Согласно современным представлениям метаболический синдром (МС) определяется как сочетание различных метаболических нарушений и/или заболеваний, являющихся факторами риска раннего развития атеросклероза [1]. По данным наших эпидемиологических исследований, МС встречается у 17,2% взрослого населения [2], тогда как, по обобщенным данным, его распространенность в популяции варьирует в пределах 14–24%, занимая лидирующие позиции в США (23,8%) [1]. Очевидно, что при такой высокой распространенности врачи всех специальностей регулярно сталкиваются в своей клинической практике с пациентами, имеющими МС. И в первую очередь это касается врачей общей практики, которые в силу специфики своей деятельности призваны не только выявлять у своих больных клинико-метаболические проявления МС и ассоциированные с ним состояния, но и осуществлять за ними в процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий динамический контроль.
С учетом того, что в основе патогенеза МС лежит инсулинорезистентность (ИР), представляется важным обеспечить врачей инструментами для ее количественной оценки. Поиски в этом направлении ведутся уже много лет.
Самым точным методом определения ИР является КЛЭМП-тест, однако его проведение в реальных клинических условиях трудноосуществимо из-за чрезвычайной сложности. Поэтому в рутинной практике для определения ИР отдают предпочтение более простым тестам, результаты которых в той или иной мере отражают данные КЛЭМП-теста. В частности, коррелируют с данными КЛЭМП-теста различные расчетные индексы, которые учитывают концентрацию иммунореактивного инсулина (ИРИ) и уровень глюкозы плазмы натощак (ГПН) [3]. Наиболее часто используются из них в клинической практике индекс НОМА (homeostatis model assessment — метод оценки гомеостатической модели), индекс Саго, а также индекс QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index — индекс количественной оценки инсулиновой чувствительности) [4].
Несмотря на относительную доступность «инсулиновых» (основанных на определении ИРИ) индексов оценки ИР, исследователи заинтересованы в поиске еще более дешевых и простых методов ее оценки, благодаря чему повысится доступность этих методов в повседневной клинической практике.
В этой связи привлекают внимание «неинсулиновые» индексы ИР, которые основываются на математических расчетах, основанных на результатах широко применяемых в повседневной практике антропометрических и лабораторных анализов, и которые хорошо коррелируют с уже известными «инсулиновыми» индексами определения ИР [5]. К числу наиболее часто применяемых из этих производных показателей относятся: индекс, учитывающий значения в плазме крови натощак уровней триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), — индекс ТГ / ХС ЛПВП [6], индекс висцерального ожирения (ИВО) [7], индекс накопления липидов (ИНЛ) [8], триглицеридно-глюкозный индекс (ТГИ) [9] и, наконец, недавно предложенный отечественными исследователями так называемый метаболический индекс (МИ) [10].
Цель исследования: оценить возможность применения в клинической практике для оценки ИР при МС расчетных индексов, основанных на результатах определения рутинных клинико-лабораторных показателей.
В исследование включено 77 человек в возрасте от 18 до 66 лет (средний возраст — 39,3 года, медиана — 38 лет). Мужчин было 28 (средний возраст — 38 лет, медиана — 34,5 года), женщин — 49 (средний возраст и медиана — 40 лет). Выборка сформирована случайным образом из числа пациентов, обратившихся на амбулаторный прием к эндокринологу (автору работы) по поводу избыточной массы тела или ожирения и имевших признаки, позволяющие диагностировать у них МС в соответствии с критериями Международной федерации диабета (2005) [11].
У всех обследованных определяли рост (м), массу тела (кг), вычисляли индекс массы тела ИМТ (кг/м2). О выраженности абдоминального ожирения судили по окружности талии (ОТ) (см). Фиксировали систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление (АД) (мм рт. ст.). Из показателей липидограммы крови учитывали уровни ХС ЛПВП и ТГ. Определяли значения ГПН и базального ИРИ (ИРИ0).
МС диагностировали при абдоминальном ожирении (ОТ≥94 см у мужчин, ОТ≥80 см у женщин) и наличии, как минимум, 2 критериев из 4: 1) ТГ≥1,7 ммоль/л или специфическое лечение дислипидемии; 2) ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин и <1,3 ммоль/л для женщин или специфическое лечение; 3) САД≥130 мм рт. ст. или ДАД≥85 мм рт. ст. или антигипертензивная терапия; 4) ГПН≥5,6 ммоль/л или диагноз «сахарный диабет 2 типа» [11].
На основании ранее упомянутых источников литературы определяли «инсулиновые» (HOMA, Caro, QUICKI) [3, 4] и «неинсулиновые» (ТГ / ХС ЛПВП, ИВО, ИНЛ, ТГИ, МИ) [6–10] индексы ИР, которые вычисляли по формулам, приведенным в таблице 1.
Для статистической обработки данных использовали программу Statistica 12.0. Количественные характеристики выборок описывали посредством средней (М), медианы (Ме), интерквартильного размаха (LQ 25%; UQ 75%). Силу связи между показателями оценивали с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (rs). При этом считали, что корреляционная связь при rs от 0 до ±0,299 является слабой, от ±0,3 до ±0,699 — умеренной и от ±0,7 до ±1,0 — сильной. В качестве порогового уровня статистической значимости принимали значение р=0,05.
В таблице 2 представлены количественные характеристики основных исследуемых показателей. Направленность отклонений этих показателей, как и полагалось, соответствовала таковой при МС: у пациентов имело место абдоминальное ожирение (увеличение значений ОТ), повышение параметров АД, значений гликемии натощак и уровней ТГ, а также снижение в плазме ХС ЛПВП. Все эти изменения, как и ожидалось, сопровождались сдвигами расчетных «инсулиновых» индексов, указывающих на очевидную склонность пациентов с МС к ИР. По крайней мере, в исследуемой выборке пациентов распределение значений наиболее часто используемого в клинической практике индекса НОМА было значительно смещено в сторону величин, существенно превышающих пороговый уровень (2,77), используемый для диагностики ИР [12].
Все анализируемые «инсулиновые» индексы, как и ожидалось, находились в тесных коррелятивных взаимоотношениях между собой. Индекс НОМА коррелировал с индексом Caro (rs= -0,77, р<0,001) и с индексом QUICKI (rs=-0,99, р<0,001), а индексы Caro и QUICKI коррелировали между собой (rs=0,77, р<0,001). Cудя по высоким значениям коэффициентов корреляции, эти показатели, особенно индексы НОМА и QUICKI, могут рассматриваться как взаимозаменяемые.
Как видно из данных, отраженных в таблице 3, все расчетные «неинсулиновые» индексы слабо и умеренно достоверно коррелировали с индексом НОМА. При этом самый простой по определению и вычислению индекс ИР, основанный на отношении ТГ к ХС ЛПВП, имел с индексом НОМА умеренный коэффициент корреляции, равный 0,33 (p=0,005). Четыре из пяти «неинсулиновых» индексов (за исключением ТГИ) также достоверно слабо и умеренно были связаны с индексом QUICKI. Вместе с тем ни один из «неинсулиновых» индексов не обнаруживал статистически значимой связи с индексом Caro.
Таким образом, несмотря на достоверность коррелятивных взаимоотношений, ни один из анализируемых «неинсулиновых» индексов ИР при МС не был в достаточной мере сопряжен с «инсулиновыми» индексами, традиционно используемыми для косвенной оценки резистентности к инсулину. Судя по данным литературы [5], применение «неинсулиновых индексов» для индикации ИР более оправдано только при популяционных исследованиях, в т. ч. для выявления лиц, подверженных развитию МС. Что касается оценки ИР при самом МС, то необходимо продолжать исследования, нацеленные на поиск новых «неинсулиновых» индексов, доступных в рутинной клинической практике.
Таким образом, предложенные в последние годы «неинсулиновые» индексы ИР (индексы ТГ / ХС ЛПВП, ИВО, ИНЛ, ТГИ, МИ), рассчитываемые на основании рутинных клинико-лабораторных показателей, слабо и умеренно коррелируют при МС с более дорогостоящими и менее доступными «инсулиновыми» индексами, в частности с известным индексом НОМА, базирующимся на определении уровней базального инсулина и ГПН. Следовательно, эти индексы не могут в полной мере использоваться в повседневной клинической практике для оценки ИР при МС. Необходим поиск других (более точных) «неинсулиновых» индексов как способов диагностики ИР у лиц с МС.