Лекарственные препараты для лечения кашля и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты
Кашель - одна из самых частых причин обращения к врачу. У большинства пациентов кашель выполняет защитную функцию, его задача - очистить дыхательные пути от мокроты. Кашель встречается при многих заболеваниях, но у 10-38% больных причину кашля так и не удается установить. Кашель С это симптом, который приобретает самостоятельное значение, снижает качество жизни пациентов, ухудшает прогноз хронических заболеваний, может сопровождаться развитием серьезных осложнений. Выбор лекарственного препарата для лечения кашля - трудная задача для клинициста. Наиболее успешна этиологическая терапия, однако даже при высоком уровне диагностики около трети пациентов, страдающих хроническим кашлем, лечатся симптоматически. В обзоре представлены данные о наиболее используемых лекарственных препаратах и критериях выбора варианта фармакотерапии. Приводятся показания для применения лекарственных препаратов как популярных, таких как ацетилцистеин, уже успевший хорошо себя зарекомендовать и обладающий наиболее благоприятным профилем эффективности/безопасности, так и новых безрецептурных форм комбинированных растительных препаратов.
Ключевые слова: кашель, причины, муколитики, ацетилцистеин, комбинированные препараты растительного происхождения, Эвкабал, Эспа-Нац.
Для цитирования: Прохорович Е.А., Силина Е.Г. Лекарственные препараты для лечения кашля и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(9(I)):25-28.
E.A. Prokhorovich, E.G. Silina
Moscow State University of Medicine and Dentistry named afterКA.I.КEvdokimov
Cough is one of the most common causes to visit a doctor. Cough acts as a protective function in most patients С its task is to clear the airway from sputum. Cough occurs in many diseases, but in 10-38% of patients, the cause of the cough cannot be established. Cough is a symptom that acquires independent significance, reduces the patients’ life quality, worsens the chronic disease’s prognosis, may be accompanied by serious complications development. Choosing a medicinal product for cough treatment is a difficult task for the clinician. The most successful is etiological therapy. However, even with a high level of diagnosis, about a third of patients suffering from a chronic cough is treated symptomatically. The review presents data on the most commonly prescribed medicinal products and selection criteria of pharmacotherapy options. There are indications for the drug application, both popular, such as acetylcysteine, which has already proved itself and has the most favorable efficacy/safety profile, and new OTC forms of combined herbal preparations.
Keywords: cough, causes, mucolytics, acetylcysteine, combined preparations of plant origin, Eucabal, Espa-Nac.
For citation: Prokhorovich E.A., Silina E.G. Medicinal products for the treatment of cough and diseases associated with sputum. RMJ. Medical Review. 2019;9(I):25-28.
В обзоре представлены данные о наиболее используемых лекарственных препаратах для лечения кашля и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты, и критериях выбора варианта фармакотерапии
Введение
Кашель - это сложный рефлекторный акт, защитная реакция при скоплении в гортани, трахее, бронхах секрета (мокроты, крови) либо при попадании в них инородного тела. Кашель является важным защитным механизмом, способствующим очищению бронхов от накопившегося секрета. Он возникает при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах слизистой оболочки гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и областей деления крупных и средних бронхов. В мелких бронхах рецепторов кашлевого рефлекса нет. Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели [1]. Кашель является одной из самых частых причин обращения к врачу и может быть симптомом очень большого количества заболеваний. Ежедневным или еженедельным кашлем страдает около 12% населения [2]. Хронический кашель отмечается у 10-20% взрослого населения, при этом у 10-38% больных причина кашля не установлена, и пациенты в течение длительного времени получают симптоматическую терапию [3]. Распространенность кашля увеличивается с возрастом, она выше среди курильщиков и лиц, работающих в условиях пылевого загрязнения.
Факторы риска и причины возникновения кашля
К факторам риска развития кашля относятся [4, 5]:
частое и длительное пребывание в запыленном помещении, в помещении, воздух в котором содержит взвесь химических продуктов, порошков, муки;
нарушение санитарно-гигиенических правил уборки и содержания помещения;
профессиональные вредности;
курение;
переохлаждение;
сезонность (весна, осень);
хронические заболевания ЛОР-органов и органов дыхания;
сердечная недостаточность;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
психические и невротические нарушения;
прием лекарственных препаратов (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), b-адреноблокаторы, амиодарон, цитостатики);
наличие гельминтозов (аскаридоз, токсакороз).
Классификация кашля
В зависимости от длительности выделяют кашель острый, длящийся менее 3 нед., подострый С от 3 до 8 нед., хронический С более 8 нед. (табл. 1) [5, 6]
Причины перехода острого кашля в хронический до конца не выяснены. Обсуждается как причина индивидуальное сочетание биологических, генетических факторов и факторов окружающей среды. Существуют также гендерные отличия в частоте встречаемости хронического кашля. Установлено, что женщины страдают им вдвое чаще мужчин. С возрастом количество пациентов, страдающих хроническим кашлем, возрастает [2]. Если хронический кашель не контролировать, то развиваются осложнения, иногда весьма серьезные: спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум, легочная гипертензия, легочное сердце (даже эпизодический кашель повышает давление в правых отделах сердца), снижение артериального и повышение венозного давления крови, возможно нарушение ритма сердца, обмороки, увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж, недержание мочи. У пациентов снижается качество жизни, нарушается сон, питание, снижается физическая и интеллектуальная активность, появляется страх серьезной смертельной болезни [5].
Ряд симптомов, наблюдающихся при кашле, требуют особого внимания и обследования для исключения тяжелых, иногда смертельно опасных заболеваний. К ним относятся: примесь крови в мокроте, потеря массы тела, нарастающая слабость, кашель резистентный к лечению, одышка, появление отеков, боли в грудной клетке, диспептические симптомы.
Терапевтические подходы к лечению кашля
С точки зрения выбора симптоматической лекарственной терапии важно выделять два типа кашля: продуктивный и непродуктивный, сухой [5, 7]. Продуктивный кашель может быть даже полезным, т. е. сопровождаться выделением секрета и попавших из внешней среды в дыхательные пути агентов. Этот вид кашля представляет собой защитный механизм, но становится проблемой, если переходит в хронический и/или отделение секрета затруднено. Непродуктивный кашель снижает качество жизни пациента, его обычно стараются подавить, но если он обусловлен образованием густого вязкого секрета, который трудно откашлять, то следует попытаться перевести его в продуктивный.
Несомненно, наиболее эффективный метод лечения кашля - это этиологический и/или патогенетический подходы: устранение или ослабление действия факторов, вызвавших кашель. Примером такого лечения является назначение антибактериальных препаратов при пневмонии, инфекционном обострении хронического бронхита; назначение бронхолитиков при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). К сожалению, это не всегда представляется возможным: или потому, что не удалось установить этиологическую причину кашля, или при хроническом кашле, и в этих случаях задачей врача является снизить его частоту, интенсивность, улучшить отхождение мокроты и в конечном итоге повысить качество жизни пациента. Кроме того, в клинической практике приходится часто сочетать этиологическую терапию с назначением лекарственных препаратов симптоматического действия, т. е. влияющих непосредственно на выраженность и переносимость кашля. Медикаментозная терапия кашля сочетается с немедикаментозными воздействиями [5], которые включают снижение психоэмоциональной нагрузки, дозированные физические нагрузки и лечебную гимнастику; полноценную, сбалансированную диету с достаточным количеством жидкости; исключение провоцирующих факторов.
Противокашлевые препараты
Для подавления непродуктивного кашля применяют противокашлевые препараты [8, 9]. Они показаны после хирургических вмешательств, при пневмотораксе, коклюше, мучительном кашле, изнуряющем больного, проведении бронхоскопии, в рамках паллиативной помощи у онкологических больных.
Выделяют противокашлевые препараты центрального действия, которые воздействуют на пути кашлевого рефлекса в области продолговатого мозга, коры и субкортикальных образований. В эту группу входят морфий, кодеин, их производные. Наркотические препараты используют редко из-за риска угнетения дыхательного центра и уменьшения дыхательного объема, что может ухудшить состояние больных Кроме того, они могут вызывать наркотическую зависимость. Противокашлевые препараты периферического действия (бутамират, глауцин, преноксдиазин и др.) воздействуют на афферентный или эфферентный компонент кашлевого рефлекса. В первом случае препарат ослабляет стимуляцию центральной нервной системы, действуя как мягкий анальгетик или анестетик на слизистую оболочку дыхательных путей, изменяя образование и вязкость секрета или расслабляя гладкую мускулатуру бронхов при бронхоспазме. Эфферентное влияние может заключаться в увеличении подвижности секрета или повышении эффективности кашлевого механизма. Эти препараты не вызывают привыкания и лекарственной зависимости. Не следует одновременно применять муколитики и противокашлевые препараты. Противокашлевые препараты также не назначаются при остром или продуктивном кашле, т. к. способствуют застою мокроты в бронхах и провоцируют развитие бактериальных осложнений. Местные анестетики (лидокаин, бензокаин) подавляют кашель, вызванный раздражением верхних дыхательных путей, используются при проведении бронхоскопических исследований. При заболеваниях ЛОР-органов применяют местные средства, содержащие ментол, обладающий слабым местноанестезирующим действием; смягчающие и увлажняющие средства, которые уменьшают раздражение слизистой оболочки ротоглотки, снижая интенсивность кашля и улучшая отхождение мокроты.
Мукоактивные препараты
Классификация мукоактивных препаратов приведена в таблице 2 [9]. Мукокинетики (отхаркивающие средства) рефлекторного действия раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, стимулируя рвотный центр продолговатого мозга, что ведет к повышению активности бронхиальных желез и усилению сокращения мышц бронхов. В терапевтических дозах эти препараты часто вызывают появление тошноты, рвоты, иногда провоцируют бронхообструкцию. В настоящее время они используются реже и заменяются более безопасными и эффективными муколитическими препаратами. Остаются востребованными некоторые комбинированные растительные препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в клинических исследованиях. Эти средства относятся к препаратам безрецептурного отпуска и уже вследствие этого широко распространены. В настоящее время доступен комбинированный препарат в форме сиропа, содержащий экстракт подорожника остролистного и тимьяна (Эвкабал ®). Эфирные
растительные масла, содержащиеся в этих экстрактах, благодаря косвенному рефлекторному воздействию через слизистую оболочку желудка и прямому влиянию на бронхиальные железы усиливают их активность. Это способствует увеличению, разжижению и растворению бронхиального секрета, а также усилению транспорта секрета реснитчатым эпителием. Кроме того, эфирные масла благодаря своей поверхностной активности уменьшают связывающую способность высоковязкой слизи на трахеобронхиальной слизистой оболочке. Эфирные масла, флавоноиды, фитонциды и фенолы (тимол и карвакрол) тимьяна и муцины подорожника оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие в отношении ряда бактерий, тем самым уменьшают катаральные проявления на слизистой верхних дыхательных путей. Мукокинетический эффект обусловлен усилением эвакуации слизи реснитчатым эпителием. Также проявляются спазмолитические, секретолитические и протективные свойства в виде защиты слизистой от раздражения, вызванного воспалением. Растительные вещества подорожника способствуют защите поврежденной слизистой оболочки бронхов от дальнейшего раздражения. Препарат снижает раздражение при инфекции верхних дыхательных путей, способствует отхождению мокроты при судорожном кашле. Переносимость препарата хорошая, в т. ч. у детей. Возможно развитие реакций гиперчувствительности и диспептических симптомов [10]. Препарат выпускается в форме сиропа для перорального применения. Его рекомендовано применять в составе комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой (риносинусит, трахеобронхит), при спастическом кашле. Эвкабал Бальзам - содержит в своем составе масло хвои сосны обыкновенной и масло листьев эвкалипта, рекомендован в основном детям (от 2 мес.) для растирания и ванн, а также взрослым и детям с 5 лет для ингаляции в составе комплексной терапии бронхита, воспаления слизистой носа и глотки.
В клинической практике значительно чаще используются муколитики (мукорегуляторы), влияющие на продукцию и свойства мокроты. Эти препараты используются при лечении продуктивного острого и хронического кашля. Механизм их действия связан со стимуляцией рецепторов слизистой оболочки бронхиального дерева и механическим усилением продвижения мокроты [7, 10-12]. Муколитики используют для облегчения выведения мокроты из просвета дыхательных путей, что способствует уменьшению кашля и улучшению самочувствия пациентов. Показаны при острых и хронических заболеваниях органов дыхания с выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (трахеит, бронхит, пневмония, ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз). С облегчением отделения секрета устраняется один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции. Восстановление нормальной дренажной функции бронхов снижает частоту рецидивов бронхолегочной инфекции и в целом частоту обострений ХОБЛ.
Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков недопустимо и несет риск повреждения легочного матрикса, развития кровохарканья, частых аллергических реакций и спазма бронхов.
У пациентов с бронхообструктивным синдромом используются бета2-агонисты, которые также стимулируют мукоцилиарный клиренс.
Одним из наиболее широко используемых муколитиков является ацетилцистеин [7, 11]. Благодаря наличию в структуре сульфгидрильных групп препарат нарушает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной слизи; стимулирует мукозные клетки, секрет которых лизирует фибрин и кровяные сгустки. Под влиянием ацетилцистеина возрастает синтез глутатиона, оказывающего детоксикационное действие. Дополнительным эффектом, особенно важным при хроническом воспалении, является его антиоксидантное действие. Препарат применяют при острых и хронических заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся нарушением отхождения мокроты, заболеваниях ЛОР-органов. Ацетилцистеин выпускают в виде разнообразных лекарственных форм для перорального, внутримышечного, внутривенного, ингаляционного использования. Так как он активен при местном применении, то его используют для промывания абсцессов, носовых ходов, гайморовых пазух, обработки свищей. В клинических исследованиях было показано, что ацетилцистеин снижает частоту обострений ХОБЛ, замедляет снижение функциональной способности легких. При воспалительных процессах в легких значительно усиливаются процессы окисления, что ведет к повреждению бронхов и паренхиматозной ткани, изменению локального иммунного ответа, повышению риска присоединения инфекции и, в свою очередь, поддерживает хроническое воспаление. Процессы окисления особенно активны у пациентов старших возрастных групп и у курильщиков. Под влиянием табачного дыма усиливается поступление нейтрофилов и макрофагов в бронхи. В лейкоцитах курильщиков содержится большее количество свободных радикалов, чем у некурящих. Антиоксидантный эффект ацетилцистеина уменьшает повреждение легочной ткани свободными радикалами. Ацетилцистеин повышает содержание глутатиона, необходимого для синтеза сурфактанта. Внутриклеточный глутатион снижает образование провоспалительных цитокинов и уменьшает повреждение легочной ткани свободными радикалами. Антиоксидантное и противовоспалительное действие препарата расширяет возможности для его клинического использования. Так, длительное применение ацетилцистеина в составе комплексной терапии при идиопатическом фиброзирующем альвеолите привело к замедлению снижения жизненной емкости и диффузионной способности легких по сравнению с эффектом плацебо. На фоне применения ацетилцистеина возможно избыточное разжижение мокроты, что может вызвать синдром ЗзатопленияИ бронхов, особенно у стариков и маленьких детей, и потребовать применения отсоса. Препарат в целом хорошо переносится, но иногда могут наблюдаться побочные эффекты: реакции гиперчувствительности, при приеме внутрь С симптомы желудочной диспепсии. Способ применения и режим дозирования конкретного препарата определяет врач. Например, препарат Эспа-Нац® выпускается в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь в пакетах, содержащих 200 мг и 600 мг ацетилцистеина [13].
Заключение
Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что лечение кашля, особенно хронического, является сложной и до настоящего времени не решенной до конца задачей, в т. ч. потому, что установить его причины не всегда возможно, или он является симптомом хронических заболеваний, но часто приобретает самостоятельное значение, существенно влияя на качество жизни пациента и прогноз. Включение в комплексную терапию симптоматических препаратов: муколитиков, мукокинетиков (отхаркивающих) оправданно и эффективно.
2. Чикина С.Ю., Белевский А.С. Кашель: новая концепция и новые возможности терапии. Практическая пульмонология. 2016;2:64–70. [Chikina S.Yu., Belevskiy A.S. Cough: a new concept and new treatment options. Practical pulmonology. 2016;2:64–70 (in Russ.)].
3. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. М.: ЗАО «Человек и лекарство»; 2014. [Chuchalin A.G., Abrosimov V.N. Cough. M.: JSC “Man and medicine”; 2014 (in Russ.)].
4. Madison J.M., Irwin R.S. Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin N Am. 2010;43(1):1–13.
5. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей). Кашель. Руководство для врачей общей практики (семейных врачей). M.; 2015. [Association of general practitioners (family doctors). Cough. A guide for general practitioners (family doctors). M., 2015 (in Russ.)].
6. Гембицкая Т.Е., Черменский А.Г. Дифференциальный подход к лечению кашля. Справочник поликлинического врача. 2008;12:4–7. [Gembitskaya T.E., Chermenskiy A.G. Differential approach to the treatment of cough. Directory polyclinic doctor. 2008;12:4–7 (in Russ.)].
7. Княжеская Н.П., Чучалин А.Г. Обоснование выбора препарата для лечения кашлевого синдрома и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты. РМЖ. 2007;18:1312–1316. [Knyazheskaya N.P., Chuchalin A.G. Justification of the choice of the drug for the treatment of cough syndrome and diseases involving sputum. RMJ. 2007;18:1312–1316 (in Russ.)].
8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск ХVIII. М.; 2017. [Federal guidelines for the use of drugs (formulary system). Issue ХVIII. М., 2017 (in Russ.)].
9. Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Екатеринчев В.А., Смирнов И.В. Инфекции верхних дыхательных путей у детей и взрослых: рекомендации оториноларинголога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;26:1739–1742. [Ovchinnikov A.Yu., Miroshnichenko N.A., Ekaterinchev V.A., Smirnov I.V. Upper respiratory tract infections in children and adults: otorhinolaryngologist recommendations. RMJ. Medical Review. 2016;26:1739–1742 (in Russ.)].
10. Зайцев А.А. Современный взгляд на терапию кашля. Практическая пульмонология. 2018;3:88–94. [Zaitsev A.A. A modern look at cough therapy. Practical pulmonology. 2018;3:88–94 (in Russ.)].
11. Овчаренко С.И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких. РМЖ. 2002;4:153–157. [Ovcharenko S.I. Mucolytic (mucoregulatory) drugs in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. RMJ. 2002;4:153–157 (in Russ.)].
12. Бердникова Н.Г., Цыганко Д.В., Демидова Г.В. Особенности применения ацетилцистеина в клинической практике. РМЖ. 2008;2:78–82. [Berdnikova N.G., Tsyganko D.V., Demidova G.V. Features of the use of acetylcysteine in clinical practice. RMJ. 2008;2:78–82 (in Russ.)].
13. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Эспа-Нац. (Электронный источник). URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=729f8793-bbfb-4b27-a0a1–6e83d431fa04andt=. Дата обращения: 02.07.2019. [Instructions for use of the drug for medical use Espa-Naс. (Electronic source). URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=729f8793-bbfb-4b27-a0a1–6e83d431fa04andt=. Access date: 02.07.2019 (in Russ.)].
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
